虽然从目前的文献证据 1来看，股骨转子间骨折 DHS 等髓外系统固定仍有明显的优势，但临床上髓内钉的应用还是越来越广泛。今天与各位分享一些髓内钉固定的手术技巧。
体位
健侧髋关节外展前屈，屈膝；患髋内收，躯干尽量偏向健侧，为股骨近侧延长线留出空间，否则可能阻挡进针或导致髓内钉方向偏向内侧
上图为股骨颈侧位片投照方向的示意图。体位摆放完毕，需要试拍股骨近段正侧位片，确保术中可以不移动 C 臂，只旋转球管就能顺利地拍摄正侧位片。注意，无论检查复位，还是导针或内固定的位置，都需要拍摄正位和侧位至少两个位置的影像。
闭合复位
充分牵引对于闭合复位很有帮助，但应注意过度牵引，以及体位固定不良时导致骨盆倾斜，影响进针。通常须在消毒铺巾之前完成闭合复位。未获得满意的复位不可进行固定，对这一部位存在移位的骨折，髓内钉置入时并不能起到纠正作用
入路
以大转子尖端进针的髓内钉为例，切口应在股骨轴线的延长线上，考虑股骨前屈，延长线应在肢体外侧正中线的后方。切口起自髂前上棘水平，向远侧延伸，对于复位良好的骨折，通常 3 cm 就足够。消毒铺巾时应考虑到切口的位置
有限切开复位
1. 钳夹复位
韩国学者 Yong-Cheol Yoon 等 2014 年在 Injury 发表研究，介绍小切口钳夹复位手术技巧，对于螺旋骨折具有良好的效果
其实早在 2009 年，美国学者 Afsari 曾在 JBJS 介绍了小切口钳夹复位转子下骨折的手术技巧。
术中需注意，小切口钳夹复位达成以后，必须持续维持，直到完成最终的固定为止
2）骨钩撬拨
与上述 Yong-Cheol Yoon 教授同一医院的韩国学者 Youngwoo Kim ，2014 年 5 月在 Injury 上介绍使用骨钩撬拨复位，取得良好疗效。
很多正位片上骨折复位良好的病例，侧位片上可能还存在明显的移位，正如上文强调，必须拍摄正位和侧位至少2个位置的影像，才可以全面判断骨折复位情况
上图所示，在手术病例和模型上旋转骨钩撬拨使骨折复位，前侧移位皮质得到复位（箭头处）
5. 置入髓内钉
1）进针点粉碎的处理技巧
进针点粉碎时，髓内钉置入导致骨折端裂开，复位丢失，临床较为棘手，美国学者曾介绍一种实用的手术技巧，如下图所示。
进针点附近劈裂或粉碎的骨折，即使复位满意，导针置入也顺利，但在扩髓时很可能导致骨折间隙开大，并不能对骨折部分进行有效的扩孔
如上图所示，可加大牵引，维持在过牵状态下进行扩髓。此时，骨折端受纵向牵引力的影像，侧向张开移位的幅度会明显减小。注意扩髓钻紧靠位于内测的近折端骨折块打开缺口
2) 外展位置入导针防止髋内翻
主钉置入以后，向股骨颈置入导针时，为了减少髋内翻风险，应将颈干角控制在130度以上。为了达到这一目的，置入导针时，一方面可以适当过牵；另一方面，可适当外展
最后附上PFNA的手术操作视频
参考文献
Queally JM, Harris E, Handoll HH, et al. Intramedullary nails for extracapsular hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 12;(9):CD004961.
