手术技巧:股骨转子间骨折髓内钉内固定术(视频)

2016-06-12 19:34 来源:丁香园 作者:丙哥
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虽然从目前的文献证据 1来看,股骨转子间骨折 DHS 等髓外系统固定仍有明显的优势,但临床上髓内钉的应用还是越来越广泛。今天与各位分享一些髓内钉固定的手术技巧。

体位

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健侧髋关节外展前屈,屈膝;患髋内收,躯干尽量偏向健侧,为股骨近侧延长线留出空间,否则可能阻挡进针或导致髓内钉方向偏向内侧

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上图为股骨颈侧位片投照方向的示意图。体位摆放完毕,需要试拍股骨近段正侧位片,确保术中可以不移动 C 臂,只旋转球管就能顺利地拍摄正侧位片。注意,无论检查复位,还是导针或内固定的位置,都需要拍摄正位和侧位至少两个位置的影像。

闭合复位

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充分牵引对于闭合复位很有帮助,但应注意过度牵引,以及体位固定不良时导致骨盆倾斜,影响进针。通常须在消毒铺巾之前完成闭合复位。未获得满意的复位不可进行固定,对这一部位存在移位的骨折,髓内钉置入时并不能起到纠正作用

入路

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以大转子尖端进针的髓内钉为例,切口应在股骨轴线的延长线上,考虑股骨前屈,延长线应在肢体外侧正中线的后方。切口起自髂前上棘水平,向远侧延伸,对于复位良好的骨折,通常 3 cm 就足够。消毒铺巾时应考虑到切口的位置

有限切开复位

1. 钳夹复位

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韩国学者 Yong-Cheol Yoon 等 2014 年在 Injury 发表研究,介绍小切口钳夹复位手术技巧,对于螺旋骨折具有良好的效果

其实早在 2009 年,美国学者 Afsari 曾在 JBJS 介绍了小切口钳夹复位转子下骨折的手术技巧


术中需注意,小切口钳夹复位达成以后,必须持续维持,直到完成最终的固定为止

2)骨钩撬拨

与上述 Yong-Cheol Yoon 教授同一医院的韩国学者 Youngwoo Kim ,2014 年 5 月在 Injury 上介绍使用骨钩撬拨复位,取得良好疗效。 

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很多正位片上骨折复位良好的病例,侧位片上可能还存在明显的移位,正如上文强调,必须拍摄正位和侧位至少2个位置的影像,才可以全面判断骨折复位情况


上图所示,在手术病例和模型上旋转骨钩撬拨使骨折复位,前侧移位皮质得到复位(箭头处)

5. 置入髓内钉

1)进针点粉碎的处理技巧

进针点粉碎时,髓内钉置入导致骨折端裂开,复位丢失,临床较为棘手,美国学者曾介绍一种实用的手术技巧,如下图所示。


进针点附近劈裂或粉碎的骨折,即使复位满意,导针置入也顺利,但在扩髓时很可能导致骨折间隙开大,并不能对骨折部分进行有效的扩孔


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如上图所示,可加大牵引,维持在过牵状态下进行扩髓。此时,骨折端受纵向牵引力的影像,侧向张开移位的幅度会明显减小。注意扩髓钻紧靠位于内测的近折端骨折块打开缺口

2) 外展位置入导针防止髋内翻

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主钉置入以后,向股骨颈置入导针时,为了减少髋内翻风险,应将颈干角控制在130度以上。为了达到这一目的,置入导针时,一方面可以适当过牵;另一方面,可适当外展

最后附上PFNA的手术操作视频

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参考文献

Queally JM, Harris E, Handoll HH, et al. Intramedullary nails for extracapsular hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 12;(9):CD004961.  

编辑: 刘芳

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