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急诊科医生常遇到的一个问题是：踝关节疼痛。对于这类患者，想要分辨是否存在骨折，X 线检查是主要手段。然而，由于各种原因，有些踝部骨折非常容易漏诊。所以，继学习了 7 种容易漏诊的骨盆髋部骨折和 8 种千万别漏诊的膝关节骨折之后，今天来捋一捋 7 类易漏诊的踝部骨折。
首先，来看踝关节骨折的高危区（图 1）。
图 1 踝部探查模板。阅片时，需对踝关节的前后位片（A）、内旋转位片（B）侧位片（C）仔细阅读，逐一详细排查。上图中的骨折：1. 内踝骨折，2. 外踝骨折，3. 胫骨结节骨折，4. 胫骨后踝骨折，5. 距骨骨软骨骨折，6. 距骨外侧突骨折，7. 距骨后突骨折，8. 距骨舟骨关节背侧骨折，9. 跟骨前突骨折，10. 跟骨骨折嵌插入趾短伸肌，11. 第五跖骨底骨折
胫骨后踝骨折
涉及到三角韧带和外侧副韧带（LCL）的复杂性骨折常常不难发现，尤其是存在表面软组织肿胀时。然而，后胫腓韧带牵拉引起的胫骨后踝骨折则很难发现。这些骨折大小不一（图 2），却很重要，因为他们常与胫骨远端螺旋骨折有关，或者是三踝骨折的一部分。
图 2 胫骨后踝骨折。A 侧位片示来源于胫骨后踝的一个小骨折碎片（箭头），因踝部扭伤导致；B 另一位跖屈损伤的患者，侧位片示一个大骨折块（箭头）
胫骨结节骨折
Tillaux 骨折，是足外旋外展时，胫腓前韧带牵拉引起的一种胫骨结节撕脱性骨折。斜位片上可见典型表现（图 3）。
图 3 摔倒后胫骨结节骨折。A 正位片示一细小斜型骨折线（箭头）；B 侧位片示正常；C 冠状位 CT 三维成像更清晰地显示了骨折线和骨折块大小（空箭头）；D 矢状位 CT 多维重建图像示骨折位置（箭头）
距骨外侧突骨折
距骨外侧突骨折常因踝外翻背屈时，跟骨上外侧面撞击距骨外侧突下缘导致，或偶尔由踝内翻引起，被称为「滑雪板者骨折」。这种骨折只能在踝关节正位片上发现，而且外踝远端表面软组织肿胀往往是一个重要线索（图 4）。
图 4 距骨外侧突骨折。A 正位片示内翻损伤所致的距骨外侧突撕脱性骨折（箭头）；B 另一位患者，踝外翻损伤导致典型的「滑雪板者骨折」，X 片上可见一较大的三角形骨折块（方框）；C 第二位患者的 MRI 矢状位 T1 加权像示横行骨折（箭头）
距骨后突骨折
距骨后突有内侧结节和外侧结节，距骨后突内侧结节撕脱性骨折常发生在背屈内旋的暴力作用下。严重跖屈时，胫骨后缘和跟骨挤压距骨后突外侧结节呈楔形，易发生粉碎性骨折。这些骨折细微且需与三角骨鉴别。侧位片观察距骨后突骨折最佳，常规拍片很难发现，当高度怀疑这种骨折又没法做 CT 时，建议加做多个角度的外旋斜位片（图 5）。
图 5 距骨后突骨折。侧位片（A）和 MRI 矢状位 T1 加权像（B）均示后外侧突的简单骨折（箭头），再次阅片时才发现 X 线片上的骨折；侧位片（C）和 CT 横断面图像示后内侧突的粉碎型骨折（箭头）
跟骨前突骨折
呈 Y 形的分歧韧带附着于跟骨前突上，是维持踝关节跖屈和背屈稳定性的重要结构。跟骨前突骨折常发生于足跖屈内旋、分歧韧带被牵拉时，或者足背屈外旋、骰骨和距骨挤压前突时。而这些骨折在初次 X 线检查时常常被漏诊掉。踝部侧位片诊断这些骨折最佳，准确诊断的关键点在于，必须仔细查看是否存在骨皮质中断（图 6）。如果侧位片可疑，建议加做斜位片协助诊断。
图 6 跟骨前突骨折。A 侧位片示跟骨前突骨折（箭头），与舟骨的重叠使骨折显示模糊；B 另一位患者的侧位片示内翻损伤所致的骨折（箭头），这种损伤机制引起小块的骨折
趾短伸肌跟骨撕脱性骨折
另一种重要的跟骨撕脱性骨折，于足内翻时发生在趾短伸肌的起点处。观察来自跟骨背外侧的、不同大小的骨折块，前后位 X 片最适合不过了（图 7）。
图 7 溜冰受伤的患者，趾短伸肌跟骨撕脱性骨折。正位片示 2 个骨折块（箭头）来源于跟骨前外侧、趾短伸肌的起点处。踝关节外侧远端是否存在软组织水肿是一个重点观察点
跗跖关节复合体（Lisfranc 关节复合体）损伤
与跗跖关节韧带相关的骨折常由旋前或旋后的跖屈损伤引起。尽管跗跖关节骨折脱位仅占所有骨折的 0.2%，但是约 20% 的这些骨折在初次检查时被漏诊。初次 X 片可能示正常，但是负重位 X 线片常常提示脱位或半脱位。
典型表现：第二跖骨底和内侧楔骨之间的骨折碎片，跖骨间间隙增宽（图 8）。脱位亦可发生在舟骨-内侧楔骨关节，导致另一种变异的跗跖关节损伤（图 9A）。此外，骰骨的小块皮质撕脱在足部斜位片上可清晰显示（图 9B）。
图 8 从马上摔落的患者，跗跖关节骨折。A 正位片示内侧楔骨旁边的小骨折碎片（箭头），第二跖骨底向外半脱位；B 负重位侧位片示第二跖骨相对中间楔骨向背侧轻微移位（长方形）；C STIR 序列 MRI 图像示跗跖关节韧带断裂（箭头），第一至第三跖骨、内侧楔骨及中间楔骨均骨髓水肿
图 9 变异的跗跖关节骨折。A 另一种类型的跗跖关节损伤，中间楔骨向内侧半脱位（弧形箭头），从而使第一、第二跖骨间间隙变宽，需注意，骨折在靠近内侧楔骨处（箭头）；B 外侧跗跖关节损伤伴随从骰骨跖骨韧带的骰骨撕脱（箭头），需注意，第五跖骨底近端处存在软组织水肿（空箭头）
总之，熟悉这些骨折发生的高危区，有序地仔细阅片，对减少漏诊的发生非常有帮助。
以上病例引自 Radiol Clin N Am 53 (2015) 737–755，YU，Ohio。
