前次我们梳理了 7 种容易漏诊的骨盆髋部骨折，接下来让我们来聊一聊膝关节周围最常漏诊的骨折。
膝关节撕脱骨折和压缩骨折常伴发于韧带损伤，若想准确诊断，在了解这些骨折高发部位的同时，还需仔细认真地阅片，否则有些骨折就被漏诊了。
前交叉韧带胫骨髁间嵴撕脱骨折
前交叉韧带撕脱骨折常发生在胫骨髁间嵴（图 1）。这种骨折在青少年中常见，但在成年人中也并不像大家想象的那么少见。
图 1 摩托车事故患者前交叉韧带撕脱性骨折。A 正位片示胫骨髁间嵴底部骨折（箭头），注意别把这个骨折碎片错认为关节内结构。B 侧位片示胫骨上方可见一细长型骨折碎片（椭圆）。C MRI 矢状位 T2 加权像示前交叉韧带附着于撕脱的骨折碎片上（箭头），注意周围存在骨髓水肿和积脂血征（空箭头）
股骨外侧髁凹陷征（图 2）
图 2 扭伤后的股骨外侧髁凹陷征。A 侧位片示股骨外侧髁凹陷。B MRI 矢状位 T2 加权像示股骨外侧髁及胫骨后外侧骨挫伤（空箭头）。胫骨近端随着后交叉韧带撕裂发生移位，露出外侧半月板的后角（弧形箭头）
胫骨后外侧碎片骨折
胫骨后外侧小片骨皮质的压缩性骨折，可能是旋转移位损伤的唯一证据（图 3）。这种骨折在常规膝关节平片很难发现，若怀疑存在骨折，行下肢内旋斜位片检查可诊断。
图 3 胫骨后外侧碎片骨折。A 正位片示胫骨后外侧处可见一压缩骨折的小碎片（方框）。这是胫骨撞击股骨外侧髁旋转移位时所致。B 另一位患者的 MRI 矢状位 T1 加权像示胫骨后外侧骨折碎片（箭头）
Segond 骨折
Segond 骨折是发生在胫骨平台外侧的垂直撕脱性骨折（图 4）。这种骨折在前后位 X 线片上显示最佳。
屈曲位时膝关节受到内旋暴力作用，导致皮质骨撕脱性骨折，这种骨折常发生在运动员身上。常引起股骨内髁和胫骨平台后内侧骨挫伤，75%～100% 的患者伴前交叉韧带断裂，33% 的患者伴外侧半月板损伤。
图 4 一位足球运动员的 Segond 骨折。A 正位片示关节线下方胫骨外侧皮质撕脱（箭头）。B MRI 冠状位 T1 加权像示附着于髂胫带的骨折碎片（空箭头）
反向 Segond 骨折
胫骨平台内侧皮质骨撕脱性骨折，被称为内侧 Segond 骨折或反向 Segond 骨折（图 5）。这种骨折的旋转机制与 Segond 骨折相反，该骨折与后交叉韧带断裂及内侧半月板损伤相关。
图 5 一位足球运动员的反向 Segond 骨折。A 正位片示关节线处的胫骨内侧见一细小骨折片（箭头）。B MRI 冠状位 T1 加权像示骨折片出现在内侧副韧带关节囊附着处（方框）
腓骨茎突撕脱性骨折
为胫骨前内侧受到直接暴力作用，发生在腓骨茎突的横形骨折，可表现为弓形信号（图 6）。可伴发前交叉韧带或后交叉韧带的断裂。如果弓形信号被忽视或未处理，前交叉韧带的重建将失败。
图 6 跌倒后发生腓骨茎突骨折。A MRI 冠状位 T1 加权像示腓骨茎突撕脱性骨折（箭头）。弓状韧带附着于骨折碎片，而联合腱绕过外侧附着于其上。B 正位片见横形骨折线（箭头）
后交叉韧带胫骨髁间嵴后方撕脱性骨折
约 6% 的后交叉韧带断裂与撕脱性骨折有关。X 线片特征表现为膝关节侧位片上可见大小不等的三角形骨折碎片移位到关节内（图 7）。
图 7 车祸后的后交叉韧带撕脱骨折。A 侧位片示后关节间隙见一移位的三角形骨折碎片（箭头）。B 矢状位 MRI 图像示骨折碎片（实箭头）附着于后交叉韧带上（空箭头）
腓骨头撕脱性骨折
膝关节外侧由髂胫束、股二头肌和肌腱、外侧关节囊韧带及外侧副韧带组成。外侧副韧带对抗过度内旋暴力，维持膝关节稳定。当内旋暴力足够大时，韧带断裂或腓骨头撕脱性骨折就发生了。在 X 线片上，骨折线垂直于股骨头外侧（图 8）。
图 8 过度伸展引起的腓骨头撕脱性骨折。A 侧位片示腓骨头外侧的垂直骨折（箭头）。B MRI 冠状位 T1 加权像示骨折碎片同时附着于外侧副韧带（箭头）和弓状韧带上（弧形箭头）
以上病例引自 Radiol Clin N Am 53 (2015) 737–755，YU，Ohio。
膝关节容易漏诊的骨折，大多伴发于韧带损伤，如前后交叉韧带、关节囊韧带、弓状韧带、侧副韧带等。急诊处置膝关节外伤时，在 X 线片上需要特别留意各韧带起止点附近骨质的完整性，发现骨折的迹象需高度怀疑韧带结构损伤的可能。以 Segond 骨折为例，伴发前交叉韧带的几率在 90% 以上。丁香园论坛有不少这样的病例。
