概论
硬膜破裂为脊柱外科手术的常见并发症，SRS 学会致病率和致死率数据库中其发生率为 2.9%[1]；腰椎手术中的发生率为 1% 到 17%[2]，颈椎手术中发生率 1%[3]。
报道率不一的原因，一方面与样本数量、手术种类（初次抑或翻修）和手术技术有关，一方面与研究本身性质息息相关。回顾性研究报道的并发症率较前瞻性研究明显偏低，所以，前瞻性研究有助于准确评估硬膜破裂的危险因素 [4]。
不论颈椎还是腰椎，硬膜破裂的后果分为直接和间接两种，直接后果包括头痛、假性脑膜囊肿形成、硬膜皮下漏致蛛网膜炎、伤口延迟愈合或感染；间接后果包括延期卧床引起的肺炎、皮肤溃疡、深静脉血栓和肺栓塞、误吸 [5]。
总体而言，创伤性脊髓损伤常伴有硬膜破裂和脑脊液漏，胸腰段脊柱损伤并硬膜破裂发生率 18%~36%。颈髓不全损伤最常见，占所有脊髓损伤患者的 70%。
硬膜破裂的危险因素
单变量回归分析研究表明：年龄，手术类型，性别和糖尿病为硬膜破裂的危险因素。鉴于单变量分析受限于混杂因素；多变量回归分析则提示年龄，腰椎手术和翻修手术为硬膜破裂的危险因素 [6-8]。
我们从颈椎和胸腰椎分别阐述。
1. 颈椎手术
颈椎退变性疾病前路手术，脑脊液漏的发生率 0.5%~3%，后纵韧带骨化则高，4.3% 到 32%。危险因素为男性、前路翻修手术 [9,10]。对创伤患者，硬膜损伤最常见于外伤当时。
韩国学者 Lee 等 [11] 研究表明神经功能差和 MRI 黄韧带损伤可预测颈椎损伤手术脑脊液漏。该研究共纳入 134 例急性颈椎损伤的连续病例中，行前路或前后联合手术的 53 例患者。7 例（13.2%）硬膜破裂，术中脑脊液漏，男女比例 6:1，平均年龄 44.7 岁。术前美国脊柱损伤学会评分低与脑脊液漏显著相关。MRI 上黄韧带破裂与脑脊液漏相关（图 1）。
图 1 C6~7 颈髓损伤的术前 MRI。矢状面 T2 相 MRI 示前纵韧带和椎间盘破裂（A），后纵韧带损伤（B）和黄韧带破裂（C）。术中确认该病例硬膜损伤，脑脊液漏
2. 胸腰椎手术
美国学者 Du 等 [12] 的前瞻性病例对照研究，确定了胸腰椎手术中硬膜破裂的危险因素和保护因素。该研究采用前瞻性数据库中 2010~2011 年行胸腰段或腰椎手术的 4822 例患者，硬膜破裂发生率为 4.0%（191/4822），符合条件者 182 例。167 例（91.9%）缝合修复，15 例无法修复的以 Duraseal 膜密封系统和脂肪移植覆盖。缝合与覆盖的患者，在住院时间和感染率方面无明显差异。
多变量回归分析确定：脊柱翻修手术（风险比 4.78），椎板切除术（风险比 3.82）和高龄（风险比 1.03）为硬膜破裂的独立危险因素。融合（风险比 0.59），经椎间孔切除术（风险比 0.42）和侧方入路（风险比 0.29）为硬膜破裂的独立保护因素。
硬膜破裂之治疗策略
硬膜破裂的治疗策略，因硬膜破裂部位（颈椎、胸腰抑或腰椎）、大小而异。目前文献中报道不一，总体而言分为修复（缝合或补片覆盖）和不修复（维蛋白胶喷洒于损伤处）两种策略，甚至是脑室腹膜分流术以利愈合。
无论是否修复，一般硬膜破裂术后需卧床一段时间，可能导致住院时间延长，卧床可能导致更多的术后并发症。硬膜修复的目的为包裹神经根，防渗漏的缝合以利于患者早期下地活动。预防脑脊膜突出和脑脊液漏也是首要目标。硬膜如何修复，取决于硬膜破裂的大小和位置。
1. 不修复之依据
韩国学者 Lee 等 [11] 研究中，对于颈髓损伤硬膜破裂的患者，术中的处理措施包括保留后纵韧带，使用纤维蛋白胶喷洒于损伤处，而未缝合修补。术后若引流液清亮，为脑脊液，则不管引流管多少，24 小时内拔除引流管。患者拔管后不必卧床，可使用轮椅早期活动。若伤口内脑脊液积聚，除非影响气管，观察即可。因随时间推移，脑脊液积聚会逐步消失。但是该研究病例有限且随访时间较短，采取的处理措施仅供参考。颈椎脑脊液漏的正规处理，尚待大样本的研究加以确认。
美国学者 Adogwa 等 [13] 多中心、大宗病例的前瞻性研究，表明硬膜破裂不影响腰椎融合术后 2 年随访疗效。该研究共纳入 2003 年至 2010 年间，美国和加拿大多中心的 1741 例腰椎初次融合手术患者（18~70 岁之间），70 例患者发生了硬膜破裂（4%）。与对照组（1671 例）相比，术后感染、再手术或有症状的神经损害无明显统计学差异。术后 1 年和 2 年随访，患者自述的相关指标，包括腰痛，腿痛或残障指数无明显差异。
亦有学者报道腰椎间盘切除术中硬膜破裂 10 年随访，其腰痛，腿痛和服用镇痛药的情况，与未发生者，无明显差异。
英国学者 Grannum 等 [14] 病例对照研究表明：初次腰椎减压术中硬膜破裂，不缝合或可致优良的远期疗效。该研究共纳入该科室 8 年间 200 例行初次腰椎减压手术的病例，19 例（9.5%）发生硬膜破裂，其中 1 例缝合修复。硬膜破裂的大小以 0.5 cm 界定。术后平均卧床时间为 2.6 天（2~4 天）。硬膜破裂者平均随访时间为 5.1 年，未破裂者 4.9 年。术前评分类似，术后 6 月时所有反映临床疗效的评分均有明显改善。最终随访时，硬膜破裂组除 SF36 评分类似外，其余临床疗效评分均优于无破裂组。
2. 不缝合修复之反思
既往认为，术中硬膜破裂处理的金标准为缝合修复。其它修复方法包括以脂肪、筋膜或肌肉组织覆盖，纤维蛋白胶或胶原基质覆盖。Grannum 等的研究提供了非缝合修复硬膜破裂的长期疗效观察依据。
诚然，硬膜破裂有时位于前方而无法缝合。缝合修复常可致神经根的狭窄或对下面的马尾神经形成套索。缝合失败率为 5%~9%，缝合产生的针眼可能将本来低压的缺损转为高压的缺损，而导致持续渗漏。
3. 修复之依据
传统而言，硬膜破裂后修复为金标准，尤其是对于硬膜撕裂、硬膜损伤范围大者，若不予以缝合修复，脊髓或马尾神经可从破口疝出，压力增高、嵌顿，可能导致严重的神经症状。文献中不缝合修复之依据，多为腰椎，且硬膜破裂以 0.5 cm 为界。这一点值得学界同仁关注。
4. 修复之技术
硬膜修复技术包括简单间断缝合、密封剂、激光组织吻合、可吸收材料、不同类型的移植物和补片。缝合技术基于手术医师的偏好，目的为严密缝合不渗漏。显微缝合角度而言，简单间断缝合技术为金标准。与连续锁定缝合相比、费时，但结果类似。
美国学者 Dafford 等 [5] 的研究表明：6-0 聚丙烯缝线+水凝胶或纤维蛋白胶可有效修复硬膜破裂。该研究构建长 1 cm 的硬膜破裂模型。测试的缝线两种：5-0 surgilon 编织缝线，单丝 6-0 聚丙烯缝线。缝合技术两种：间断缝合和连续锁定缝合，针距 1~1.4 mm，外科结。封闭剂三种：密封剂 Dermabond（氰基丙烯酸正丁酯），纤维蛋白胶 Evicel（纤维蛋白 + 凝血酶），水凝胶 Duraseal。封闭剂作为 6-0 聚丙烯缝线连续缝合的辅助修复剂。
结果显示，6-0 聚丙烯缝线比 5-0 surgilon 编织缝线泄漏流量低。连续缝合与间断缝合泄漏流量无明显差异。绝大多数情况下，渗漏见于缝线周围的针眼。水凝胶和密封剂可使渗漏区域降低 80%，而纤维蛋白胶仅 38%，而三种密封剂在渗漏率方面无显著差异。
从而表明，6-0 聚丙烯缝线、间断或连续缝合，在修复硬膜破裂时效果最好。如果针眼有渗漏，辅以水凝胶或纤维蛋白胶可立即提高修复强度。
小结
1. 硬膜破裂为脊柱外科较为常见的手术并发症，发生率报道不一，与样本量和研究性质息息相关。危险因素包括：外伤、翻修手术、椎板切除术和高龄。
2. 硬膜破裂的治疗策略，因硬膜破裂部位（颈椎、胸腰或腰椎）、大小而异。无论是否修复，一般硬膜破裂术后需卧床一段时间，可能导致住院时间延长，卧床可能导致更多的术后并发症。亦有腰椎硬膜较小的破裂不修复不影响疗效之依据。
3. 硬膜修复的目的为包裹神经根，防渗漏的缝合以利于患者早期下地活动。预防脑脊膜突出和脑脊液漏也是首要目标。硬膜如何修复，取决于硬膜破裂的大小和位置。缝合修复以 6-0 聚丙烯缝线+封闭剂封闭效果最优。
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