腰椎间盘突出症是种常见疾病，临床表现主要有腿部疼痛、无力或瘫痪。多数椎间盘突出症的预后较为良好，因而一般推荐患者先采用非手术治疗。当保守治疗 6 周以上，疼痛依旧明显；运动功能障碍严重或渐进性加重；或者出现直肠/膀胱功能障碍时，才采用手术治疗。
最近，托马斯·杰斐逊大学的 Millhouse 博士等人在 Clin Spine Surg 杂志上回顾了微创椎间盘切除术的手术方式及手术前后的处理。希望帮助同道们更好的掌握这项手术。
手术适应证
1. 影像学检查横断面上有腰椎间盘突出伴神经根压迫，并有相一致的神经症状；
2. 腿部疼痛 6 周以上，保守治疗（口服类固醇、NSAIDs、理疗、硬膜下注射等）无效者；
3. 存在严重或渐进性的运动功能障碍者；
4. 存在马尾神经受压征象（感觉减退、麻木区域呈鞍状分布；排尿不畅、膀胱充盈性尿失禁及无法自主控制直肠膀胱功能等）者；
注意：一般的腰椎间盘突出都无明显症状。因此在手术前必须结合体格检查及影像学发现，从而明确这一系列症状是否由腰椎间盘突出所致。一般可建议患者先采取保守治疗，保守治疗无效者再进行手术治疗。但是出现马尾神经压迫、神经损伤症状加重或顽固性疼痛者需立即手术。其他疾病也可能出现类似的临床表现，因此，遇到如腓骨头周围神经压迫、梨状肌压迫坐骨神经等疾病时，需额外慎重考虑。
手术禁忌证
1. 糖尿病、维生素 B 缺乏症及化疗等所致的神经病变
2. 其他全身性疾病：如多发性硬化、Guillain-Barre 氏病及西尼罗病毒出血热等
术前准备
1. 手术设备：开放式 Jackson 手术台架或 Willson、Andrews 手术架；术中平片/透视设备；手术放大镜或显微镜；微创手术器械；高速磨钻。
2. 体位：患者俯卧于手术台上，屈髋屈膝后用吊带固定；腰椎稍过伸以扩大椎间隙，用软垫保护所有骨性突起；屈肘约 80°，肩关节内收、内旋，（如图 1）。作者偏好使用 Jackson 手术台架，也可用 Andrews 台架代替。
图 1 手术前患者体位
摆好体位后，依据体表标志初步确定皮肤切口范围，后在侧位透视下确认。切口应以头侧椎体棘突下方为中心。消毒手术区域、备皮，肥胖患者可能需要再次在透视下确认手术区域。
手术技巧
1. 术中最好能使用专用设备预防深静脉血栓栓塞，手术使用全身麻醉，术前常规应用抗生素预防感染。
2. 切口及显露
用麻药浸润脊柱旁肌肉，进行局部神经阻滞。再用 10 号刀片做 3 cm 正中切口，采取侧后入路，用电刀切除皮下组织，沿正中线切开筋膜，但是需保留少量袖状筋膜以便缝合。术中需保护棘间韧带，同时用 Bovie 及 Cobb 剥离器来显露头端椎体的下椎板及尾端椎体的上椎板。显露完成后，可插入小型自固定拉钩，也可在关节突上方置一 Taylor 脊柱牵开器代替（如图 2）。
图 2 手术部位显露，可见上椎板尾侧、下椎板头侧及韧带附着
3. 暴露椎间盘
若手术节段位于 L5/S1，且此处间隙够宽，则无需另外扩大手术区域。若其他节段的腰椎间盘突出，则用高速磨钻在头侧椎板处开一小窗，再用 2 号刮匙在尾侧椎板底板处或沿正中线将黄韧带刮开，再用椎板咬骨钳清除黄韧带。
若有需要，可用椎板咬骨钳在尾侧椎体侧突处向尾侧椎弓根内侧面减压。之后便可用神经向拉钩、4 号双头剥离刀及 Woodson 剥离器触及弓根，成功辨认尾侧椎弓根后，神经根便容易辨认了。
通常用 Woodson 剥离器触及椎弓根，再将其内旋 180°，轻轻分开神经根，在去除椎间盘碎片时，可用神经拉钩将神经根及硬脊膜向内侧牵引。（图 3）
图 3 将神经根及硬脊膜拉至内侧，可见在外侧的突出物
4. 切除椎间盘
前面几步过后，应该可见到突出的椎间盘。用电刀烧灼硬膜下血管后将该部分去除。如果有部分纤维环粘连在突出物上方，可一并将其切除。用垂体咬骨钳清除突出物后冲洗椎间盘处的空隙，去除松脱的椎间盘碎片。椎间盘切除完成后，若探针能垂直穿过硬脊膜后从椎间孔穿出，则说明神经根压迫已经解除。
5. 缝合
手术创口已充分冲洗，需用止血药控制出血。采用多层缝合，无菌敷料覆盖。
并发症
1. 硬脊膜撕裂（脑脊液漏）：发生率 2%~4%，不影响手术效果，但需根据硬膜撕裂的大小决定是否应该修复硬膜，且应相应调整术后处理。
2. 神经根损伤：包括永久性肌无力及慢性感觉减退。
3. 感染：发生率约 1%，且多为浅层感染。
4. 椎间盘再次突出，且有临床症状：发生率约 2%~12%。据运动员数据估计，8 年内有 9% 左右需再次手术。
5. 术后原有症状仍然持续存在或渐进性加重。
6. 其他内科并发症。
注意事项
1. 术前需准确定位手术节段，以免术中出现错误。
2. 合并髓核突出或其他椎管病变、椎管狭窄、椎间孔狭窄或关节突肥大者，需进行正式的椎板开窗及侧突减压术。
3. 在进行 L5、S1 段手术时，常可见 S2 神经根出现在 S1 神经根的背面内侧，用好椎弓根这一骨性标志，不要把 S2 神经根误认为 S1 神经根。
4. 上文所述的手术方式是对于椎间盘中央旁突出而言，当椎间盘在外侧突出时，需使用 Willtse 入路，当椎间盘中央突出较大时，可能需要切除部分中央的结构（如图 4）。
图 4 椎体各部分结构解剖示意图，图 B、C 列明椎体各区域的划分
5. 在使用手术台架将腰椎过伸时，一定要认识到此举会将椎间孔稍微扩大。这样会使手术更易进行，但当患者术后恢复直立位时，椎间孔会变得比在术中看到的要窄。因此，术中能顺利穿过探针并不代表减压取得完美的效果。
6. 以往注射糖皮质激素的患者硬膜有可能变得特别薄且容易撕裂，而且硬脊膜常会粘连在椎板下表面，因而在切开韧带的上部时需特别留意。最好能配备在微创手术下进行硬膜修复的手术器具。
术后处理
手术当天即可出院。作者往往建议患者尽早出院，以增加活动。
术后 3~4 月内不得提重物，禁止从事对抗性运动。
