引言
自人类数百万年以前出现直立行走开始，伴随我们的不仅是一路披荆斩棘最终爬到食物链的顶端，同时还有痔疮与椎间盘突出。20 世纪中叶，Mixter 和 Barr 报道手术治疗腰椎间盘突出症以来，关于「怎么治」这个问题，始终没有一个确切的结论，可谓是仁者见仁、智者见智，但大方向而言，无外乎：开刀 or 不开刀。
常用的椎间盘突出术式有髓核摘除、椎体融合、内固定等，但这三种都有缺陷。髓核摘除后可出现复发，椎体融合后可出现邻近节段病变、腰背部僵硬甚至在大便后擦拭困难，作为辅助措施的内固定术往往存在金属的异物反应。
在之前的节目中，我们谈到了《胸腰段骨折椎管内压迫性骨块自行吸收》的问题，今天我们同样站在保守治疗的角度，去探究椎间盘突出能否自行吸收，分别以颈椎、胸椎、腰椎的案例来呈现。
案例一
2003 年，Kobayashi 在 Spine 上报道了颈椎间盘突出自行吸收的案例。患者男性，27 岁，颈痛并左上肢严重疼痛 3 天，无外伤史，查体左侧 C6 平面疼痛，肌力无减退，深反射正常。入院查 MRI 示：C5/6 椎间盘突出。（见下图）
注：MRI 上为 T1 相下为 T2 相，颈椎生理前凸变直，可见 C5/6 椎间盘突出
Kobayashi 建议患者行 ACDF 术，但患者拒绝，以颈托固定。有趣的是，3 周后，患者疼痛逐渐消失，MRI 示突出物部分吸收（见下图）
注：就诊 3 周后，颈 5/6 突出椎间盘，部分吸收
12 个月后，复查 MRI 则突出完全吸收。（见下图）
注：就诊 12 个月后突出物自行完全吸收
案例二
2016 年 1 月，Ahmad 在 BMJ 上报道了一例胸椎间盘突出自行吸收的案例。患者女性，38 岁，2 岁时诊断为地中海贫血，之后多次输血。2010 年 11 月因为胸背痛就诊。查体肌力、感觉、腱反射正常。（见下图）
注：CT 见 T6/7 椎间盘突出并骨化，T7/8 骨化但无突出
Ahmad 原打算为患者行手术治疗，然而在等待抉择的过程中，患者的疼痛症状好转，因而未行手术治疗。而后在 2012 年 9 月，患者因跌倒致再次背痛，查体无阳性发现。行 MRI 发现原先骨化突出的 T6/7 椎间盘消失，而 T7/8 椎间盘新发突出。（见下图）
注：A. 近 2 年后，T6/7 椎间盘突出及骨化吸收，但退变仍存在；T7/8 骨化椎间盘新发突出，T1 相和 T2 相皆为低信号 B. 横断位见 T7/8 椎间盘旁中央型轻度突出
继续随访 7 周，第三次行 MRI，再次证实突出骨化的 T6/7 椎间盘吸收，但新突出的 T7/8 椎间盘有所进展。（见下图）
注：7 周之后，T7/8 骨化椎间盘突出进展，中等骨化中央型突出
鉴于 T6/7 椎间盘吸收的现象，且此次 T7/8 椎间盘突出的脊髓压迫程度比之前 T6/7 突出时轻，神经功能完好，因此作者继续选择保守治疗。关于 T7/8 椎间盘的后续情况，作者尚未发表最新文章。
案例三
患者女性，29 岁，右小腿疼痛合并感觉异常 6 月余，大小便正常。腰椎 MRI 提示 L4/5 椎间盘突出合并椎管狭窄，神经根严重压迫（下图 A），患者选择保守治疗 5 月后，复查腰椎 MRI 示突出吸收（下图 B）。
注：图 A 为起病之初，图 B 为 5 月后
分析
看到这，一定有战友说：你这都是个例，怎么能体现一个普适的规律呢？事实上，目前支持椎间盘自行吸收的理论及研究数不胜数，大致可以分为：免疫豁免与自身免疫理论、椎间隙突出物的再调节理论、椎间盘的脱水与干燥理论、脑脊液搏动压力理论、硬膜外静脉丛的作用。
值得一提的是免疫豁免与自身免疫理论，由于纤维环以及上下终板的紧密包绕，椎间盘髓核在生理情况下是与免疫系统隔绝的，即免疫豁免，因此当各种原因导致髓核的屏障受到破坏时，髓核会与免疫系统接触，产生自身免疫反应，构成了椎间盘退变的基础。这也难怪在椎间盘退变的区域可检测出明显升高的 IL-1、IL-6、TNF-a 等促炎因子。但从另一个角度来说，此时的炎症反应亦是机体吸收的自我保护体现。
总结
无论突出的椎间盘是否骨化，机体都呈现出了自然吸收的强大能力，尽管目前具体机制不明，但都警醒我们脊柱外科医师：椎间盘突出的患者在选择手术治疗时需要慎之又慎。
注：本文综合改编自脊柱甘露语林《颈、胸椎间盘突出之自行吸收：软硬兼「收」》、《NEJM 影像专栏：巨大腰突自行吸收》，已获得原作授权
扩展阅读（各椎间盘吸收的案例）
1. AJNR Am J Neuroradiol. 1984 Sep-Oct;5(5):632-3. PMID: 6435432.
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