围术期优化镇痛管理:加速患者康复

2016-03-14 22:11 来源:丁香园 作者:
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3 月 11 日, 由国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组、《中华骨与关节外科杂志》编辑部、中华医学会骨科分会关节学组、中国医疗保健国际交流促进会骨科分会关节学组共同支持的《髋膝关节置换快速康复——围术期管理系列专家共识》在京正式发布。

其中《关节置换加速康复围术期疼痛与睡眠管理专家共识》由中国工程院院士,北京协和医院主任医师邱贵兴院士、四川大学华西医院骨科主任裴福兴教授和北京协和医院骨科主任翁习生教授牵头,经过和全国 40 余位骨科专家共同讨论后制定,供广大骨科医生在临床使用。

疼痛管理是实施加速康复外科的核心

加速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery)简称「ERAS」,指采用一系列有循证医学证据的围术期优化措施,以减少手术病人的心理和生理应激,从而达到加速康复的目的。该理念于上世纪 90 年代在丹麦提出,其核心内容包括围手术期应用各种已被证实有效的方法减少患者的手术应激反应和并发症的发生,缩短住院时间,提高满意度,减少住院费用。

在加速康复理念指导下骨科手术的患者,可以降低术后并发症风险、缩短住院时间并降低医疗花费。对于关节外科而言,ERAS 包括疼痛和睡眠管理,血栓管理,血液管理,感染管理等多个环节。关节置换手术疼痛处于重度以上水平,控制不好会造成患者的消极心理、运动能力下降,不仅导致术后恢复期长、还有可能造成肌肉萎缩、呼吸道炎症等并发症,直接影响手术质量。因此,术后的优化镇痛管理尤为重要。

《共识》为广大医生在骨科手术围术期的标准化管理的意识和水平提供了一个新的参考和执行标准,其中包括标准的术前诊断和准备,规范专业的术中操作,完善综合的术后康复管理,这将成为目前评测骨科发展的最新标准,也是对医生的综合管理水平的新要求。

围术期优化镇痛管理帮助患者少疼痛、恢复快

四川大学华西医院骨科主任裴福兴教授介绍到:围术期疼痛是骨科医生常常面对的问题,它可引起机体应激反应,影响睡眠,延缓患者康复,导致患者住院时间延长,费用增加且满意度下降。ERAS 疼痛管理、睡眠管理,血栓管理,血液管理,感染管理等多个环节综合管理中,疼痛管理是优先考虑的问题,与患者就医体验和满意度直接相关。对镇痛方法和药物的选择提出了更高的要求。需要选择镇痛效果强,作用时间长,更安全的药物。COX-2 抑制剂是首选药物。

《共识》中指出,髋、膝关节置换术围术期需要一套完整的优化镇痛方案,做到充分镇痛,及时评估达最大功能康复,最小的不良反应。具体方法有术前的预防性镇痛包括给予关节疼痛者非药物治疗的疼痛宣教和分散注意力等行为疗法,并配合选择不影响血小板功能药物,如选择性 COX-2 抑制剂等及镇静催眠或抗焦虑药物,两种治疗方案在术前结合使用,可以使患者最终达到理想的疼痛控制。

术中预防性镇痛主要包括神经阻滞,鸡尾酒疗法局部镇痛,静脉注射或肌注药物等多模式的镇痛。术后手术结束后,根据麻醉清醒后评估患者疼痛情况,再给予选择性 COX-2 抑制剂静脉注射或肌肉注射镇痛或弱阿片类药物。 术后冰敷、抬高患肢、早期下地活动等措施达到无痛无风险,增加关节功能恢复信心,提高患者舒适度,使医患达到无痛,无忧伤,等于愉悦手术。

北京协和医院骨科主任翁习生教授说到:实施关节置换的患者术后往往伴随严重疼痛,从而影响术后功能恢复锻炼,术后的充分镇痛对于关节置换手术患者的关节功能恢复尤为重要。而镇痛药物的选择是实现骨科术后充分镇痛的关键,传统的 NSAIDs 类药物有副作用,有上消化道反应,年龄过大、长期应用 NSAIDs 类药物或糖皮质激素、既往有上消化道溃疡或出血病史的患者应慎用。

因此选用起效快、作用时间长的新型选择性 COX-2 抑制剂及其他多模式镇痛方案已越来越受到临床重视。实践证明这些方法的综合应用可大大减低副作用,同时可以加快患者早期关节功能恢复,缩短住院时间,加速术后康复进程。

编辑: 叶欣欣

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