髋部骨折是一种多发于老年人群的疾病，随着社会老年化发展，其发生率正逐年升高。该类患者常常合并老年痴呆或其他严重疾病，使得其临床处理较为棘手，此外，许多患者疼痛难以控制，更增加了临床处理的难度。
除长期卧床和不能耐受麻醉的患者选择保守治疗外，手术治疗已成为该类骨折处理的主流方案。影响手术预后的因素是多方面的，包括患者本身骨质状况，手术当中骨折复位情况，内植物、固定方式的选择，是否需要强化固定，术后康复以及疼痛的处理等。
来自美国利兹大学创伤骨科的 Tosounidis 等进行了一项综述，总结了股骨近端骨折常见的并发症以及手术要诀和技巧，以帮助临床医生更好地处理股骨近端骨折，尽量减少手术并发症。文章发表在近期出版的 Injury 上。
常见手术并发症
股骨近端骨折根据骨折位置可分为股骨颈骨折、粗隆间骨折和转子下骨折。其中股骨颈骨折为 AO/OTA 分型 31.B 型，粗隆间骨折为 AO/OTA 分型 31.A 型，转子下骨折则是指骨折线在小转子以下 5 cm 之内的骨折。以上三种骨折由于生物力学、固定方式和愈合能力不同，手术并发症的发生率也不同。
常见的手术并发症包括：骨不连、缺血性骨坏死、内固定切出、「Z 效应」、内植物断裂或松动分离，以及植入物周围骨折等。
1. 内固定切出
拉力螺钉或其他头颈内植物切出是髋关节囊内或囊外骨折手术后最常见的并发症之一（图 1）。内固定的切出被认为与尖顶距（TAD）有关，TAD 是指通过髋关节正、侧位片，测量螺钉尖部到股骨头关节面中心的距离之和，并将之还原为真实距离。TAD 值不宜超过 25 mm，超过该范围，内固定切出的风险随 TAD 值的增大而增大。而一旦 TAD 值超过 45 mm，切出风险将增大至 60%。
图 1 髋关节前后位 X 线示滑动髋螺钉切出
近年来研究者开始使用一个新的指标：股骨参考矩-尖顶距（CalTAD）。CalTAD 是指侧位片上螺钉尖部与股骨头关节面中心的距离，与前后位 X 片上螺钉尖部到经股骨矩平行股骨颈直线和股骨头相交线的距离之和（图1-2）。生物力学和临床研究结果表明，根据该指标将拉力螺钉置于中心稍靠下的位置更为合适，该位置置钉可以提供更大的轴向和扭转刚度。
图1-2：股骨参考矩-尖顶距（CalTAD）计算方法
2. 缺血性骨坏死
创伤性股骨头缺血坏死（AVN）好发人群相对年轻，骨折的移位是影响其术后 AVN 发生的最主要原因。一项最近的研究发现，60 岁以上的股骨颈骨折患者，采用内固定治疗后，移位型骨折出现术后股骨头 AVN 的比例为 5.6%，而非移位型则为 2.5%。此外，严重粉碎性骨折、复位不良也是促进股骨头 AVN 的重要原因。
值得注意的是，研究发现，手术时机、手术方式的选择等与术后 AVN 的发生关系并不大。Upadhyay 等进行的一项随机对照研究发现，切开复位与闭合复位术后 AVN 没有明显差异。
相对而言，粗隆间骨折出现 AVN 的情况则较为罕见，约 0.3%~1.16%。骨折的形态和移位情况仍是该类 AVN 出现的主要原因，但骨折复位和固定情况与之相关性并大。
3. Z 效应及中心移位
「Z 效应」是指打入股骨头或股骨颈的两颗交锁螺钉发生移位的现象，其中近端螺钉向内侧移位，而远端螺钉向外侧移位。
引发 Z 效应的机制目前并不明确，有研究者认为垂直的重力负荷导致股骨头和股骨颈内翻，进而发生旋转或扭转，是引起 Z 效应的主要机制。此外，内侧皮质粉碎性骨折、骨质疏松以及进针点不正确也是引起 Z 效应的重要原因。
为了减少 Z 效应的发生，研究人员设计了静态锁定装置，该装置的螺旋刀片虽然可以加强松质骨的压缩效果，但仍难避免螺旋刀片中心移位甚至穿出关节面的情况（图 2）。Frei 等研究发现，新型的 PFNA 装置发生穿出关节面的几率为 6.2%，与其他装置相似。
图 2 螺旋螺钉内侧移位穿出关节面
4. 骨不连
骨不连主要发生于股骨颈骨折和转子下骨折，粗隆间骨折由于血供良好且松质骨丰富，利于骨折的愈合，骨不连的发生率较低。
股骨颈骨折的移位和手术复位不良是造成骨不连的两大主要因素。此外，研究发现，股骨颈骨折选择内固定治疗时，骨不连风险增高，因而关节置换在老年患者股骨颈骨折手术中应用越来越广。
转子下骨折骨不连可发生于年轻或老年患者，是一种后果严重的并发症（图 3）。老年患者转子下骨折多为低能量损伤所致，术后常出现骨折延迟愈合和畸形愈合，并进一步导致固定失效，失效率高达 7%~20%。
其骨不连的原因是多方面的，包括血运不佳、应力集中、肌肉牵引等所致的骨折断端成角等。此外，内侧皮质骨粉碎性骨折和术中复位不良也会增加转子下骨折骨不连的风险。
图 3 转子下骨折骨不连后内固定断裂
粗隆间骨折术后骨不连较为罕见。骨折块内翻畸形是造成骨不连和内固定失效的重要原因，术中应尽量固定牢固。此外，为减少内固定失效，患者应控制体重。而一旦发生内固定失效，则应该由经验丰富的医生进行翻修。
5. 内固定周围骨折
内固定周围骨折可发生于粗隆间骨折和转子下骨折的术中或术后。旧式的短型头髓钉远端由于弹性差、锁定容易偏心以及髓内钉与股骨直径不匹配等，而容易出现内固定周围骨折。新型的髓内钉使用钛钉改进了髓内钉弹性，调整了髓内钉的曲率半径，将远端锁定装置向近端调整，采用锥形柄以及使用较小的锁定钉，显著减少了内固定周围骨折的发生。
关于长型髓内钉与短型髓内钉孰优孰劣，至今仍然没有定论。
不稳定骨折、反粗隆间骨折、以及需要保持股骨长度的骨折（如合并股骨重度骨质疏松或转移癌等），通常选择长型髓内钉。长型髓内钉较为稳定且术后再骨折风险较小，但也存在缺点，即一旦发生内固定周围骨折，翻修时需要使用股骨远端锁定钢板，以固定髓内钉远端，手术较为复杂。而短型髓内钉虽然易发生内固定周围骨折，但其翻修仅需将内固定更换为长型髓内钉即可。
手术要诀及技巧
骨折的手术治疗旨在在取得稳定的固定的同时，尽量减少骨及周围组织的损伤，为骨折的愈合提供良好的生物力学环境。老年患者由于骨折疏松和血运等愈合微环境较差，股骨近端骨折术后易出现严重并发症，导致翻修甚至死亡，因此高质量的手术至关重要。
1. 股骨颈骨折的复位与固定
老年患者股骨颈骨折一般推荐半髋或全髋置换，内固定治疗一般用于年轻患者且骨质较好时。
当采用内固定术治疗股骨颈骨折时，首先需要拍摄高质量的骨盆和髋关节 X 线片，明确骨折分型。研究发现，使用两台放射装置同时拍摄两个正交平面的 X 片可以减少手术时间和放射次数。
股骨颈骨折的复位需要达到解剖复位。一般优先尝试闭合复位，此时常使用 Leadbetter 法牵引患肢，若无法达到解剖复位，则应及时更换为切开复位。
切开复位的方法有多种。临床上大多使用仰卧位，将患肢置于骨折手术床或近端可调手术床上，手术入路可以选择髋关节前侧 Smith-Peterson 入路或其改良入路，或髋关节前外侧 Watson-Jones 入路。
作者的习惯是使用近端可调手术床，由改良 Smith-Peterson 入路进行切开复位，并在外侧开一小切口，作器械置入时用。复位后的固定，作者习惯使用滑动髋螺钉（DHS），该固定方式同样也得到了多项研究的肯定。
2. 粗隆间骨折复位固定
转子周围骨折术前应拍摄骨盆和髋关节正交平面 X 线，准确判断骨折类型；不稳定型骨折（包括反粗隆间骨折、严重粉碎性骨折、广泛距骨折以及转子下骨折分离）使用髓内钉固定，相对稳定的骨折则采用 DHS 固定。
粗隆间骨折行手术复位固定时，将患者仰卧位置于骨折手术床上，患肢行足牵引，会阴杆反牵引，健侧下肢则采用截石位或剪切位固定。
术中透视，前后位上应将髋关节置于图像放大器中央，以便观察髋关节、股骨头、股骨颈、转子区以及股骨干区域。拍摄侧位片时，拍摄角度不应为水平位，而应前倾 10°~15°以对应股骨近端的生理前倾。在该透视角度下，股骨头-颈-干呈直线意味着骨折完全复位，内固定置入位置良好。
术中复位时牵引并内旋下肢，通过支架或推杆等持续从后方施力纠正骨折块顶端的向后成角，也可以切开一个小切口，直接经过该切口撬拨骨折块复位。此外，也可以通过 Intrafocal 法实现骨折复位。
股骨颈基部两部分骨折或合并骨质疏松的粗隆间骨折，若近端骨折块呈内翻畸形，也可使用点式复位钳复位（图 4a，4b）或者骨钩复位（图 5）。为了防止近端骨折块的旋转，需要在近端骨折块打入防旋克氏针(图 6) 。内侧距的连续性对于维持骨折的稳定非常重要，可以通过控制释放牵引或者加压螺钉达到。
图 4 点式复位钳复位粗隆间骨折（a）和转子下骨折（b）
图 5 骨钩复位股骨颈基部粗隆间骨折
图 6 股骨颈基部粗隆间骨折置入防旋克氏针
使用 DHS 固定时，注意 TAD 不超过 25 mm，且正侧位片中头颈拉力螺钉均位于股骨头中心。术中判断骨折内翻成角的一个技巧是，在透视下对比股骨头关节面中心与大转子顶部，若前者低于后者，则存在内翻畸形。
值得注意的是，近折端内侧骨折或缺损是 DHS 的使用禁忌症，此时须采用髓内钉固定。髓内钉固定要点及技巧见转子下骨折。
3. 转子下骨折复位固定
大部分转子下骨折均可采用髓内钉固定。合并骨质疏松的粗隆间骨折以往常采用股骨近端锁定钢板，但近年来的研究发现，此方法因术后并发症所致的内固定失败率高达 41.2%。
由于肌肉的牵引作用，转子下骨折复位较为困难。手术复位时，建议在骨折手术床上仰卧位并行下肢牵引，术中屈髋轻度外展外旋骨折远端肢体，使之与近端骨折块对合复位。
转子下骨折的闭合复位技巧同粗隆间骨折。闭合复位时可借助点式复位钳或共线复位钳，或使用操纵杆复位等微创方法，尽量减小切口。而一旦闭合复位不理想，也可以选择切开复位，但须尽量保护软组织。
复位成功后，行髓内钉固定，进针点一般选在大转子顶部内侧。术者必须对所选用的髓内钉非常熟悉。扩髓过程中，术者须要时刻保持警惕，以避免损伤近折端外侧皮质骨（图 7）。将牵引夹具旋前，使得股骨远端前弓朝向侧方，此时置入髓内钉时，内侧皮质的损伤风险小。置入髓内钉时应尽量轻柔，避免暴力锤入。
图 7 扩髓时破坏外侧皮质导致的粗隆间骨折近折端内翻畸形
严重粉碎性或伴有骨质疏松的粗隆间骨折和转子下骨折，在置入髓内钉后，应增加远端锁定螺钉，以避免发生股骨远端发生短缩、旋转或整体不稳等，进而影响骨折愈合。
置入髓内钉的技巧和要点还包括：通过在近折端放置阻挡钉控制髓内钉置入轨迹；使用硬钻进行进针点扩大后，软钻行近端骨折块扩髓；使用前述复位工具或者股骨牵开器进行转子下骨折的复位，并使导针置入时远离内侧皮质（图 8，图 9）。
图 8 使用 Schanz 针作为操纵杆复位近端骨折块
图 9 使用复位工具避免导针穿透内侧皮质
4. 骨水泥强化固定
粗隆间骨折好发于骨质疏松的老年人群，而骨质疏松为骨折的固定制造了很大的困难。如骨质密度降低，内固定容易发生移位甚至切出；内固定与骨组织之间的接触面积减少，骨组织为其提供的锚合力降低；粗隆间骨折区域骨质变差，DHS 及髓内钉固定无法为骨折块提供满意的固定等。
固定角装置如接骨板、股骨近端锁定钢板等虽然可以为骨质疏松的粗隆间骨折提供可靠的固定作用，但并不受临床医生欢迎。接骨板手术创口大、耗时长、手术技巧要求高，许多医生并不熟悉。股骨近端锁定钢板术后并发症较多，目前也并非一线临床选择。
为加强合并骨质疏松的患者骨折固定的稳定性，可植入强化人工骨或使用磷酸钙涂层内固定物。强化人工骨包括可吸收材料磷酸钙或非可吸收材料聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA），已有生物力学研究证据表明，PMMA 材料可以降低粗隆间骨折或垂直剪切的股骨颈骨折近折端内翻畸形的发生率。
Namdari 等最近进行的一项系统性评价发现，使用骨水泥作为固定物的粘连剂，并不能明显改善临床结果。而影像学资料却表明，使用骨水泥强化固定或可以减少并发症的发生。
总结
总之，老年患者股骨近端骨折的手术治疗充满了挑战，为减少手术并发症的发生，手术医生应当做好充分的术前准备，手术过程中做到精确的复位和可靠的固定。合并骨质疏松的患者可以使用骨水泥强化固定，减少手术并发症。
