目前主流的髋关节置换术后感染处理措施分为两个阶段：I期进行感染病灶的清除+术后正规抗生素治疗；感染完全控制后进行II期髋关节翻修。而髋关节置换术后感染合并有股骨骨质丢失的患者其处理过程一直是个难题，特别对于大量骨质丢失甚至全骨丢失的患者，I期手术清创后的II期修复是一个近似不可能任务，目前尚无文献报道全髋置换术后因感染原因导致全股骨骨质丢失进行I期清创手术控制感染而进行II期翻修重建成功的病例（图1）。而近期来自美国的临床科学家们就上述不可能任务进行了探索，在I期清创后在清创区域植入混合骨水泥的假体股骨空间撑开器进行临时翻修固定，感染控制后进行II期翻修术治疗全髋术后感染，并将该技术成功应用于2例患者中，该手术技术经总结被发表在JOA杂志上。
图1：股骨近端假体感染合并股骨远端广泛骨质缺损
手术技术：
患者健侧卧位，依据手术主刀医生习惯入路，行后侧入路进入髋关节，后沿大腿外侧向下延伸，经股外侧肌及股中间肌外侧间隙暴露股骨。在手术切口近端，分离阔筋膜张肌后将外侧旋转肌群牵向后方以保护坐骨神经。注意二次手术时的坐骨神经可能和疤痕组织粘连，需特别小心。在大腿侧，使用钝性Hohmann拉钩将股外侧肌牵向前方。在进行股外侧肌及股中间肌分离时需要小心结扎肌间血管减少术中出血。切口延伸至膝关节部位时采用前外侧入路进入膝关节，切除交叉韧带，侧副韧带，半月板等。游离股骨远端的肌肉止点。完整切除假体及残余的远端股骨。切除软组织进行细菌学培养。在进行膝关节部位骨块切除时需注意对伸膝装置进行保护。
切除髋关节假体及残余股骨骨块后进行软组织的彻底清创，为放置混合型全股骨假体金属衬（hybrid total femoral replacement spacer）做准备。金属衬（spacer）由两部分组成：光滑的髋关节股骨柄假体（GPCS髋关节假体系统）；股骨髓内钉（IMN，Tregen 髓内钉系统），如图2所示。若患者髋臼部位同时出现骨质丢失，则进行臼杯更换。
图2：CPCS股骨柄+股骨髓内钉装置
因二期手术重建时需要同时对膝关节进行铰链式假体置换，本次假体置换可在胫骨骨髓腔使用可伸缩扩髓器扩张髓腔，以便置入髓内钉以获得膝关节部位的临时固定。胫骨扩髓时扩髓器峡部进入骨髓腔内5cm左右为宜，扩髓直径略大于髓内钉直径0.5mm。直接测量切除股骨及假体长度+胫骨扩髓后的长度为置入金属衬的总长度，金属衬远端置入胫骨骨面内。原股骨走形区域的金属内衬使用含万古霉素的骨水泥进行环形包绕（图3）。注意在股骨近膝关节的股骨髁部位需将骨水泥进行塑形，使之符合股骨髁部形状，在预防整个金属衬下沉的同时可以保持该部位的皮肤张力，为II期膝关节置换术提供良好的软组织覆盖条件（图4）。
术后第1天进行保护下的部分膝关节负重，术后抗生素持续使用至少6周直至血液内炎症指标如ESR，CRP等下降至正常。常规进行下肢静脉血栓的预防6周。若炎症指标正常，穿刺培养结果阴性，则进行II期关节翻修术。
图3：原位全股骨混合假体金属衬，外包绕抗生素型骨水泥
图4：术后X片提示干-钉混合装置表面覆盖骨水泥，替代股骨感，髓内钉远端骨水泥塑形，符合股骨髁部性状以维持较好皮肤张力，髓内钉远端插入胫骨骨髓腔内。
研究者将该手术技术应用于2例患者
病例1：75岁老年女性，因髋关节骨关节炎行全髋置换术，术后16年出现无菌性松动并出现近端股骨骨质丢失。行第一次近端股骨翻修术，术后出现感染（图1），行抗感染治疗，患者存在持续局部疼痛及水肿，行2阶段关节翻修术。I期手术时患者残余股骨骨干部位有多个窦道形成，内有较多脓液，行彻底清创及切除剩余骨质后进行抗生素骨水泥包裹的混合型全股骨假体金属衬置入。术后应用抗生素3月，炎症指标控制后行二期全股骨假体置换+膝关节假体置换术。术后5月患者出现再次感染，但口服抗生素后感染得以控制。
病例2：64岁老年女性，12年前因乳腺癌转移病理性股骨颈骨折行全髋关节置换术。7年后在股骨柄远端再次出现病理性骨折，行钢板内固定，骨折愈合。3年后患者因感染（病原菌表皮葡萄球菌）致全股骨骨质丢失而再次入院。患者癌症术后存活时间较长，预期其组织学侵袭性较低，有较长生存时间可能，予I期行残余全股骨切除+彻底清创+全股骨混合金属衬置入临时固定。术后使用抗生素2月，炎症指标回归正常，行二期全股骨置换术。术后患者随访三年，功能正常（图5）。
图5：二期全股骨置换术后3年X片。
研究者总结：全髋置换术后因感染而导致股骨骨质丢失的患者无需进行髋关节离断术，通过行I期清创+残余骨质切除+全股骨混合性抗生素骨水泥金属衬置入，待感染控制后行二期髋关节翻修术可获得较好的功能预后，是一项相对有价值的手术技术。
