简介
成功的前交叉韧带重建手术需要术后患者进行康复功能锻炼以帮助患者恢复术前运动水平。Wright等在2008年发表了包涵54项证据水平为I级或II级前交叉韧带重建术后康复锻炼的系统性评价（表1），但该系统评价的证据来源于2005年前发表的文献，自2005年开始，又已发表较多康复功能锻炼的研究，这些研究结论提示早期术后无支具保护的康复功能锻炼能促进患者更快的恢复。早先很多研究提示使用支具保护患肢可以获得较多收益，如疼痛改善等。此外，早先研究报道也已有了较为长期的随访结论。本文就上次系统性评价没有囊括的最新研究结果进行系统分析，寻找最新循证医学证据指导ACL重建术后的康复功能锻炼。
表1：既往发表的系统评价
材料及方法
文献检索数据库为Pubmed，Embase及Cochrane队列研究数据库等，检索关键词包括前交叉韧带重建，ACL，康复锻炼，随机队列，临床队列，文章检索年限2006年1月-2010年12月，共85篇。如图1
图1：文献检索方案
文献收集的数据包括证据水平，病人数，ACL重建方法，随机化过程，组间差异，介入措施，失随访病历，重要的发现，误差，结论等。使用CONSORT2010版评分标准对入选文献的质量进行评价。本系统回顾包含术后支具康复锻炼，提早功能锻炼，家庭功能锻炼，神经肌肉功能 锻炼及其他促进康复方法等。
结果
术后支具锻炼
术后患肢功能支具托通常用以限制或者保护患肢功能，预防膝关节部位内翻或外翻应力，但当前研究证据并没有发现这类保护支具可以改善ACL重建术后功能。术后功能支具托并不能有效地预防术后损伤，降低疼痛，改善膝关节的运动度及增加膝关节的稳定性。自2006年至今已有6个随机对照研究结论发表（表2）。
表2：纳入和术后支具锻炼相关的文献
Hiemstra等比较了小腿腘绳肌重建ACL后患肢膝关节支具制动和膝关节不制动两种治疗方法的功能预后。共85例患者纳入研究，依据事先制定的随机原则将患者纳入制动组和不制动组，比较两组患者术后2及14天的VAS评分，止痛药物的使用，膝关节运动度，膝关节渗出，创面愈合等指标。制动组患者在研究中除肌肉力量和关节运动度锻炼外允许在膝关节制动具保护下的全负重行走。在疼痛，镇痛药物使用，膝关节运动度，膝关节渗出等指标上，各时间点组间比较无显著差异。制动组中1人、不制动组中5人出现创面较大疤痕愈合，是研究发现的唯一一个创口并发症。但该研究中因患者对使用膝关节制动支具存在较差的依从性所以研究存在较大的偏倚。
Mayr等发表一篇73例病人随机对照研究，研究报道了硬膝关节功能支具和软膝关节功能支具保护下ACL重建术后患者全负重功能锻炼6周的研究结果。在术后12天内，患肢锻炼时屈曲功能被限制在90度，12天后患肢屈曲锻炼无角度限制。研究者发现，使用软膝关节功能支具的患者创面渗出较少（p<0.05），在股四头肌萎缩，膝关节运动度及膝关节松弛度等指标方面组间比较无显著差异。在术后6周-12月内，软功能支具组的IKDC及Tegner、Lysholm评分要好于硬功能支具组（p<0.05），但因评分的组间差异值太小而表现在患肢临床功能上并没有显著差异。
Birmingham等对150例ACL重建术后的功能支具及氯丁橡胶支具套两组患者进行术后6周康复功能锻炼的随机对照研究。在6月及12月时评估患者配戴支具的依从性。对两组术后12月及24月的ACL-QOL调查评分，KT1000关节运动度测量仪，单肢跳跃能力，Tegner运动功能评分进行统计分析发现上述指标均无统计学差异，但使用功能支具托的患者对术后康复的信心更高。
Ito等将40例ACL腘绳肌重建术后的患者随机分成2组：一组患者在术后3天即开始功能支具保护下屈曲0-20度功能锻炼；另一组患者在术后2周开始锻炼。研究并未提及康复功能策略。允许患者进行2周的部分负重锻炼，其后开始全负重功能锻炼。在3月，6月，12月时使用KT1000及Biodex等测试仪器对膝关节松弛度，股四头肌肌肉强度，关节运动度等进行测量。两组组间比较上述指标无显著差异。
Harilainen及Sandelin等对报道了膝关节ACL髌骨-肌腱重建术后踝-大腿膝关节功能支具保护下锻炼和无保护下膝关节功能锻炼长达5年的随访研究结果。在术后第一个3周内，功能支具组的膝关节运动度被限制在0-90度，在随后的第二个3周内，运动度限制在0-120度，接下去6周内膝关节运动度不做限制。而无支具组在第一个3周内，膝关节运动度被限制在0-90度，其后无限制。两组患者在第一个3周内允许部分负重，其后允许全负重。60例病人随机分入两组进行研究，5年随访率约80%。在随访5年过程中，Lysholm评分，Tegner活动评分，关节松弛度，股四头肌肉等长收缩力等指标组间比较均无显著差异。人为选择的偏倚及随访病人的丢失可能对研究结果造成了一定的影响。
Isberg等报道了ACL重建术后即刻主动全范围功能锻炼和被动伸膝功能锻炼的研究结果。共纳入22例患者，随机分配进入两组：组一限制运动，允许术后1月内膝关节在支具保护下进行伸膝10度，屈膝30度的功能锻炼；组二，术后1月内不限制膝关节运动。在能耐受的情况下允许患肢全负重。评估患者的膝关节前后松弛度，膝关节运动度，是否能进行单脚跳立，Tegner评分，Lysholm评分等指标。在术后6月及2年，上述指标无显著差异。基于较小的样本量，本研究没有进行证据强度的统计分析。
与原先的系统分析结论类似，目前没有研究证据表明ACL重建术后使用膝关节功能支具保护，限制膝关节运动度可以改善功能预后。此外，也没有研究证据表明不佩戴膝关节功能支具会出现较差的膝关节功能预后。由此可以认为ACL重建术后佩戴膝关节功能支具即非必需也不一定有益，术后即刻的全膝功能锻炼是安全的。
提前的力量锻炼
在过去的15-20年间，ACL重建术后膝关节康复锻炼后可以开始运动的时间被限定在6个月后。尽管早期的系统回顾缺乏ACL重建术后提前进行康复锻炼的研究报道，但Beynnom等人仍认为提早功能锻炼对患者的功能预后并没有坏处。近期，有较多的随机对照研究评估了提早功能锻炼和标准时间功能锻炼两者对膝关节功能预后的影响（表3）。
表3：纳入和提前力量锻炼相关的文献
Gerber等连续发表了3篇关于3周后渐进性康复功能锻炼和12周时康复功能锻炼的研究报道。两组患者在研究中允许全负重，并在屈曲20-60度范围内进行渐进性的康复功能锻炼。第一例报道发表了32例患者的研究结论。在ACL重建术后14周时对两组VAS疼痛评分，膝关节渗出量，膝关节松弛度，股四头肌肌力，单脚跳立，KOS-ADLS等指标进行评估，均无明显差异；第二例报道了8例病人采取上述相同方法进行研究的结果，第三例报道则是上述1，2例报道随访1年时的结果。研究者使用MRI对术前及术后患肢的股四头肌，臀大肌，腘绳肌的体积进行测量，使用KT1000对患肢的膝关节松弛度，股四头肌及腘绳肌等长收缩肌力进行测量，并对患肢进行单脚跳立，KOS，Lysholm评分等进行评估。随访15周及1年时，股四头肌及臀大肌的肌肉体积，股四头肌力等早期锻炼组要显著大于晚期锻炼组（p<0.01）。其它指标则无显著差异。
Shaw等比较了103例患者股四头肌提早功能锻炼和标准时间功能锻炼的预后。提早组患者在术后即刻至2周内开始进行患肢主动抬伸及股四头肌等长收缩锻炼，而另一组则不进行上述锻炼。术后2周，两组患者开始接受相同的治疗方案。研究者在术后6月随访时并未发现股四头肌力，膝关节松弛度，单脚跳立功能，临床膝关节功能评分在组间有显著差异。
Sekir等研究报道了髌腱骨移植重建ACL术后患者早期进行腘绳肌肌肉等速收缩功能锻炼的结果。58例患者被随机分配进入术后3周或术后9周腘绳肌肌肉等速收缩功能锻炼组。在术后1月，2月，3月，4月及1年等时间点对患肢进行IKDC，Cincinnati 膝关节评分，腘绳肌等长及等速力量等指标评分。早期锻炼组腘绳肌等长收缩功能及60度/秒等速收缩功能要好于晚期锻炼组（p<0.05）。早期锻炼组在Cincinnati膝关节功能评分亚组膝关节肿胀及倒退（giving-way）评分上好于晚期锻炼组，疼痛评分无显著差异。但因在1年时只有不到50%的患者完成随访，影响了该研究的证据强度。
Vadal等研究报道提早锻炼组及标准锻炼组间预后差异。提早锻炼组：即刻膝关节全负重运动，并进行膝关节的等长及等张功能锻炼；标准锻炼组：术后支具保护2周，进行等长功能锻炼，术后6周后进行膝关节屈伸等长及等张功能锻炼。研究者在术后1天及10月使用CT记录患肢胫骨，股骨的肌肉厚度。标准锻炼组，股骨平均肌肉厚度从术后1天的增加9.04 ± 0.05 mm 至术后10月的9.30 ± 0.8mmHg，而早期锻炼组则从9.04 ± 0.03mm增加至9.94 ± 1.12mm，组间比较有显著差异（p<0.05）；胫骨肌肉厚度有相类似变化。尽管这些指标有统计学上的差异，但并不代表临床功能上组间有差异。
据上述研究我们认为，伤后即刻完全负重，膝关节屈伸0-90度功能锻炼是安全的。在ACL重建术后3周开始进行膝关节的等长及等张功能锻炼可以改善患肢力量的恢复过程，但上述锻炼方法的具体效果尚需要更多的研究进行证实。
家庭的康复功能锻炼
早先的系统回顾分析包括了4项评估家庭康复锻炼的研究报道。尽管研究存在各种偏差，但研究结果仍倾向认为若患者具备足够的主观能动性，家庭康复功能锻炼和门诊康复锻炼的效果没有显著差异。2006年来共发表两篇家庭康复锻炼的研究。表4。
表4：纳入和家庭康复功能锻炼相关的文献
Grant及Mohtadi等比较了家庭功能锻炼（无康复师指导）和门诊康复锻炼（有康复师指导）两者长期的功能预后。88/129（68%）的患者在术后26-59月内得到了随访（失访率32%），对患者的膝关节运动度，膝关节松弛度，腘绳肌等速收缩，股四头肌肌力，ACL-QOL等指标进行评估。除ACL-QOL指标外，其余指标无显著差异，研究结果提示家庭康复锻炼可以达到门诊康复锻炼的效果。
Revenas等比较了ACL重建术后6周后参加膝关节锻炼集体课程及个人课程等两者的治疗效果。两组患者接受相同的治疗措施，集体课程组及个人课程组每2周与治疗师会面一次，直至术后6月。评估患者的IKDC，Lysholm，Tegner，等长收缩力，单脚跳能力等指标，术后6月及12月组间指标比较无显著差异。因为研究的内在偏差（患者依从性，较少的样本量），目前很难从该研究中得出肯定的结论。
神经肌肉功能锻炼
有9个报道对ACL重建术后的神经肌肉功能锻炼进行了研究（表5）。锻炼措施包括本体感觉、平衡觉、震动觉等。
表5：纳入和神经肌肉功能锻炼相关的文献
Risberg等进行了一项包括74例患者的ACL重建术后神经功能锻炼的研究，随访时间长达2年，评估患者的Cincinnati膝关节评分，VAS，膝关节功能，SF-36，单脚跳跃，等速收缩肌力，被动运动、静止，主动运动时本体感觉，膝关节松弛度等指标。4例（5%）患者在术后6月失去随访，9例（12%）患者在术后1年失去随访，14例（19%）患者在术后2年失去随访。神经功能锻炼组术后6月及1年时在Cincinnati膝关节评分，VAS评分等指标上较无锻炼组要好，但在2年时上述指标无显著差异。术后1年及2年时膝关节神经功能锻炼组在膝关节屈曲肌力方面较无锻炼组要好。在随访第二年时，有6例患者需要再次手术，其中两组各1例半月板切除术，神经功能锻炼组1例韧带破裂翻修，1例髌韧带增长，未锻炼组2例关节镜进行膝关节松解改善膝关节运动度。文章中对再次手术的病例未进行具体分析。Brunetti等进行了一项随机，双盲，对照的研究以评估震动刺激是否会导致机体产生复杂的电活动以改善患肢的本体感觉。震动刺激治疗措施为连续3天，每天持续30min，频率100Hz，震动幅度<20mm的机械振动。30例患者分成实验组和对照组，在1天，10天，90天，270天时对患肢的平衡觉，股四头肌等长收缩肌力等指标进行测试，在实验组，单脚平衡感觉要显著好于对照组，功能接近健肢，在90天、270天时伸肌功能可以获得最大的改善。IKDC及SF-36评分组间比较无显著差异。
Moezy等比较了ACL重建术后12周开始进行震动功能锻炼及肌肉力量功能锻炼的两组患者预后。使用Biodex稳定系统对姿势稳定性进行评估，使用膝关节位置放置实验对本体感觉进行评估。震动 锻炼组在姿势稳定和本体感觉的所有指标上较力量锻炼组要好。因该研究的时间较多，尚不能肯定上述差异是否术后持续存在。
Benazzo等进行的研究比较了65例患者使用电刺激和安慰剂组的治疗效果。在ACL术后1月，2月，6月，电刺激组的SF-36功能恢复及NSAID药物使用较安慰剂组有显著差异。但在术后24月，上述指标无明显差异。
Cooper等比较了本体感觉和力量 锻炼两种康复方法的功能预后发现在Cincinnati膝关节评分，患者特异性功能评分，膝关节运动度，单脚跳功能等方面无显著差异。
Vathrakokilis等采取随机对照研究比较了平衡功能锻炼和标准力量功能锻炼两者对ACL重建术后患者的影响。对膝关节总体稳定性，前后稳定性，内外侧稳定性等进行评估，并和健肢进行比较发现平衡功能锻炼组的膝关节稳定性更好。
Hartigan等比较了震动锻炼+股四头肌力锻炼（9例）和单纯股四头肌力锻炼（10例）等两组患者的不同预后结果，在进行功能锻炼前股四头肌力评分震动锻炼组要好于股四头肌力锻炼组；膝关节侧方偏移（knee excursion）较健侧肢体稍差，但组间比较无显著差异；作者在文章中未对上述因素进行分析。两组患者在随访时都获得了股四头肌力的改善；震动锻炼组膝关节的本体感觉功能可恢复至和健侧相当，但单纯股四头肌力锻炼组存在持续本体感觉障碍。
Hartigan的第二项研究中评估了上述19例患者和另外的21例患者不同随访时间点股四头肌肌力指数，单脚跳，KOS-ADLS评分，返回运动场指数等方面指标。9例患者在随访3月，10例在随访6月，12例在随访12月时失去随访。术后3月时，组间指标比较无显著差异，术后6月震动锻炼组在KOS-ADLS评分及全球率指数评分（global rating scale score）要好于单纯锻炼组，但组间比较无显著差异。
据上述研究，我们认为神经肌肉功能锻炼至少是没有坏处的，但这类锻炼在帮助患者更早恢复到受伤前的运动水平方面发挥的功能有限。神经肌肉功能锻炼可以提供极少的益处，但并不能替代肌肉功能及膝关节运动度锻炼。震动觉 锻炼能帮助更快的恢复肢体的本体感觉，但需要更多的研究证实。
其他方法
有6项研究报道了康复功能锻炼之外的其他促进ACL术后功能恢复的方法。表6
表6：纳入的其他ACL重建术后锻炼方法相关文献
Barker等评估了维生素E及维生素C对ACL重建术后患肢功能恢复的影响。患者接受维生素C/E或安慰剂组治疗，在单脚跳测试等指标上组间比较无显著差异。术后对肌肉进行活检，比较两组的肌肉成分，无显著差异，但治疗组内肌肉的炎性浸润要显著强于安慰剂组。较高的基线维生素C水平和肌肉等长收缩功能相关。
Huang等评估了关节腔内注射透明质酸对ACL重建术后膝关节功能恢复的影响。将入选的120例患者平均分配成四组，三组患者在分别在术后4周，8周，12周时接受连续三周的透明质酸关节腔内注射。安慰剂组则注射空白生理盐水。记录4周，8周，12周，16周及1年患者的Lysholm评分，肌肉力量，膝关节运动度，运动速度等指标并进行比较。8周时接受透明质酸注射的患者Lysholm评分及膝关节运动度更好。所有实验组在膝关节运动速度，肌肉力等方面获得改善，8周时患者获得的改善最多。基于上述实验结果，Huang等认为术后透明质酸注射可以有效地改善患者的膝关节功能，特别是术后8周时的关节腔内注射可以获得最好的治疗效果。但因透明质酸价格较贵，可能会影响其在患者中的应用。
讨论
目前已经存在较多的ACL术后康复锻炼方法。各种功能支具目前都有使用，如膝关节制动支具，膝关节锻炼支具，膝关节功能支具等。总体而言，支具使用对ACL重建术后膝关节功能并不能提供保护，因此支具的使用是没有必要的。提早的康复功能锻炼对患肢并没有明显的坏处，术后即刻负重锻炼，膝关节屈曲0-90度等是相对安全的。术后3周时开始股四头肌等长收缩和腘绳肌等速功能锻炼是安全的，家庭康复锻炼和门诊锻炼具有相同的治疗效果。
神经肌肉锻炼对患肢无害，但在帮助患者功能恢复，更早进行体育运动方面的作用微乎其微。神经肌肉功能锻炼不能替代膝关节运动度及肌肉力量锻炼。维生素C或维生素E对ACL重建术后恢复并没有特别大的益处。术后膝关节腔内的透明质酸注射可以帮助患者恢复膝关节某些功能，但需要注意的是其医疗花费较高。
尽管目前已经存在较多ACL重建术后康复锻炼的随机对照研究结果，但受限与样本数量，随访时间等，这些结论目前并非完全可靠，需要后续更大样本，更长时间的随访对照研究进一步证实。
