引言
踝关节脱位通常因为极大的暴力而容易出现踝关节周围骨性结构出现合并损伤，单纯踝关节脱位病例较为少见。踝关节解剖特点为：前方及后方缺乏强力的稳定装置，在侧方则有较为强力的韧带结构维持踝关节的侧方稳定性，远端胫骨和腓骨下端在前后下胫腓联合韧带的链接下组成踝穴（moritse），容纳的距骨顶，限制踝关节旋转，保持踝关节的稳定性。
单纯踝关节脱位往往为高能量损伤，通常发生在年轻人群中。根据脱位方向可以将踝关节脱位划分为前脱位和后脱位。后内侧脱位最为常见，内踝短缩、距骨缺乏包绕，韧带松弛，踝关节韧带拉伤病史，腓骨肌力量薄弱等均是单纯踝关节脱位的独立危险因素。本文回顾性分析6例单纯踝关节后内侧脱位的患者的诊断，治疗和预后等情况，希望为单纯踝关节脱位诊治提供参考。
病例分析
2004年10月至2010年1月间，共收治6例单纯踝关节后内侧脱位而不合并踝关节骨折的患者（图1）。所有患者均为男性，损伤部位为右踝，平均年龄23岁（18-34岁），其中3例患者为开放性脱位，入院后未发现这些患者有韧带松弛或血管神经功能障碍等。所有患者在静脉麻醉下行踝关节脱位闭合复位，复位后行X片检查以确保脱位得到精确复位。使用侧位片的两个角度比率（A/B）进行距骨覆盖评估。角度A为距骨中央点至胫骨关节面前后边缘的连线所组成的角度，角度B为距骨中央点向距骨前后关节面切线位连线所组成的角度（图2），正常比值为0.58-0.608，在本研究中，所有患者的距骨覆盖率均在正常范围内。
图1：A，B踝关节脱位；C，D踝关节脱位后复位
图2：距骨覆盖率计算(注1)
所有患者均为急诊入院，因首诊医生不同，所以处理流程不尽相同。6例患者中：2例患者接受了踝关节镜治疗（1例闭合性损伤，1例患者合并有其他两处复合伤）；2例闭合损伤患者接受闭合复位；2例开放性损伤患者接受了清创探查和韧带修复。有3例患者术后接受了MRI检查，其中2例为未行关节镜探查的闭合伤患者，用以评估关节内软骨损伤情况，剩余1例患者主诉复位后持续性的踝关节疼痛。有3例患者通过关节镜或开放探查或MRI发现合并有软骨损伤（图3）。软骨碎片通过踝关节镜取出。软骨下骨折的患者进行骨折的复位和可吸收钢针固定。有2例复杂脱位伤患者复位后采用外固定架进行固定。其余4例患者接受短腿石膏固定。在石膏固定期间鼓励患者进行趾端运动以避免姆长伸肌粘连。6周后拆除石膏。在随后的随访过程中，无软骨损伤的患者没有出现踝关节疼痛或踝关节退变，有软骨损伤的患者最终都出现踝关节疼痛或者踝关节退变。患者5#出现严重的踝关节退变（图4），并最终接受了踝关节镜清理及踝关节牵引成型术（distraction arthroplasty）（图5）。患者详细数据见表1。
图3：患者6#，MRI示意图。A，B，伤后1月，白色箭头所示前内侧距骨顶可见软骨损伤；C，D，伤后8月，仍存在持续骨水肿，内前侧距骨顶仍可见软骨损伤
图4：患者5#，X片及MRI检查提示踝关节关节间隙变窄，软骨层变薄
图5：患者5#，踝关节镜检查提示关节面软骨广泛损伤，行踝关节牵引成型术治疗。
表1：本研究踝关节后脱位的具体统计学数据。
讨论
单纯踝关节脱位较为少见。在静脉麻醉下进行闭合复位是治疗踝关节脱位的主要方法。踝关节脱位的早期即应当进行复位尝试，因较长时间脱位可能会对血管及神经功能造成影响。是否需要进行I期韧带修复目前尚存在争议，但当存在踝关节内侧不稳定时则推荐对三角韧带进行修复。踝关节后脱位通常发生在足部极度跖屈，踝关节遭受旋转和轴向暴力时。踝关节极度跖屈位时距骨关节面较窄的部位在踝穴中，是不稳定的，此时所有附着在距骨上的韧带和关节囊除后胫腓韧带外均处于紧张状态，强力外力作用下可以导致前外侧关节囊、前距腓韧带及跟腓韧带撕裂，距骨在踝穴内向内踝倾斜并向踝关节的后内侧脱位。在后内侧脱位时，三角韧带通常保持完整，这和我们在踝关节镜下的发现相符合，因此对后内侧脱位患者而言，I期修复三角韧带并无必要。
大部分研究报道单纯踝关节脱位行闭合复位后的功能预后均较好，踝关节脱位误诊的患者预后通常较差，误诊主要集中在踝关节前脱位，因前脱位患者可能并没有明显的踝关节畸形。
踝关节脱位合并血管和神经损伤较为少见，可能损伤的血管神经包括足背动脉，胫神经，腓浅神经，腓肠神经等。胫距关节不稳，退行性关节炎，关节囊钙化是较为晚期的并发症，尽管大部分患者在复位后均会出现踝关节部分功能受限，但这些功能障碍一般无明显的临床症状。Elise等报道约25%的患者有踝关节退行性关节炎，特别是在开放性脱位和有内固定的患者中。在本研究报道中，有3例（50%）患者出现了踝关节退变。所有3例患者均有关节面软骨损伤，只有1例患者为开放性损伤。所以有理由相信关节面内软骨剥脱损伤是导致后期踝关节退变的一个非常重要的因素。
因本研究病例数限制很难对急性软骨损伤制定一个相对合理的治疗策略。患者5#接受了软骨修复，然而最终仍不可避免的出现了踝关节退变。如此快速进展的大面积软骨丢失可能源于创伤后的软骨炎，主要表现为关节间隙的进行性狭窄，上下关节面关节软骨的持续破坏。关节软骨炎的发病原因目前仍不清楚，可能和机械损伤，缺血，关节囊内压力增高，异常的自身免疫反应，软骨细胞异常的自身代谢等相关，并且本例患者也不能完全排除感染可能。鉴于患者较为年轻，日常运动量较大，采用了踝关节牵引成形术进行治疗。但该治疗方法因为随访时间较短尚无明确结论。
结论
单纯踝关节后内侧脱位而未合并软骨损伤的患者早期复位后可以取得较好的功能预后。若踝关节脱位合并软骨损伤则有极大可能性出现后期的踝关节骨性关节炎。
注1：跟骨覆盖率计算，按照文章的意思，比值应该大于1，是不是角度A为胫骨中央点而不是距骨中央点？有没有知道的战友发表一下意见，谢谢！
