4、骨折复位及临时固定
通过后方直视、X线间接监视，将完整的半月切迹作为复位模板，对肱骨远端骨折块进行解剖复位。
通过后方直视、X线间接监视，将完整的半月切迹作为复位模板，对肱骨远端骨折块进行解剖复位（图6-A）。
用纱布条或0.25英寸（6.35mm）的Penrose引流条穿入肱尺关节，在半月切迹处向远端牵拉鹰嘴，并通过切开韧带，可改善显露，辅助复位（图6-B）。极度屈曲也有利于进一步显露肱骨远端的后面部分。
应用大的复位钳以及无螺纹的克氏针对骨折块进行复位和临时固定，这一操作不仅要求获得稳定的临时固定，还应该注意不要干扰钢板和螺钉的位置（图6-C）。小的骨折块也应该进行确切的复位和固定，可应用的材料包括螺纹克氏针、可吸收的骨圆针或小螺钉等。
C臂从头侧或从尾侧平行手术床推入，垂直以及斜向拍摄正位和斜位，检查复位情况，评估关节面的台阶。旋转C臂球管拍摄肘关节侧位片，这样不必内旋或外旋肩关节，否则复位的骨折便有再次移位的风险。
将重建的远端关节面骨折块与肱骨干紧密复位、固定。
对于某些骨折类型，先将内外侧柱简单的骨折与各自的骨干骨折块进行复位可能更有帮助（例如先修复内侧柱），接下来再将其他的髁部骨折块与已经复位的内侧柱或外侧柱进行对合。
在内髁和外髁置入克氏针后可作为操纵杆，对于髁部骨折块在侧副韧带作用下发生旋转的情况，这一技术可很好地控制骨折块的旋转，有利于复位。
图6-A 骨折复位后临时固定。
图6-B 用纱布条牵开肱尺关节，可进一步改善关节面的显露。
图6-C C臂拍摄正位影像确认骨折复位临时固定妥当。
5、最终固定
通过钢板在内侧和外侧向远端置入多枚螺钉，每枚螺钉都应尽可能长，并能俘获对侧柱。
用克氏针临时固定肱骨远端钢板，根据术者的喜好、术者对肱骨远端骨折固定方法的理解以及骨折类型，将两块钢板平行放置或相互垂直。
在近端，确保每块钢板上都有一枚螺钉置入滑动孔。
通过钢板在内侧和外侧向远端置入多枚螺钉，每枚螺钉都应尽可能长，并能俘获对侧柱[11]。
通常都需要置入一枚“轴心”螺钉，经由钢板或在钢板外，以增强稳定性。最后，再向“轴心”部位交错拧入多枚螺钉。
将滑动孔内的螺钉拧松几圈，然后在拧入螺钉一侧的远端和对侧近端用一把大的复位钳夹紧，对髁上部位进行加压。
在近端置入一枚加压螺钉螺钉后，拧紧其他的骨干螺钉（图7-A和7-B）。对于粉碎严重的病例，禁止加压。
对侧同法操作。
去除临时固定的克氏针，确定关节内没有任何内置物侵入，在关闭创口前评估固定是否稳定，活动弧是否平滑（图8-A和8-B）。
图7-A 最终固定后C臂拍摄的正位影像。
图7-B 最终固定后C臂拍摄的侧位影像。
图8-A 最终固定后的内侧面。
图8-B 最终固定后的外侧面。
6、关闭创口及术后管理
术后第二天去除敷料开始在辅助下进行完全的肘关节活动度练习，以及握拳-肌力训练。
先用可吸收线修补外侧的肱三头肌筋膜，然后再关闭皮肤切口。
此前可先保留内侧不予缝合，使神经自行“找到”最合适的位置。
如果要进行尺神经转位，神经的放置主要取决于术者的习惯。
通常不必放置引流管。
肘关节完全伸直，用较为松散的敷料进行包扎。
术后第二天去除敷料开始在辅助下进行完全的肘关节活动度练习，以及握拳-肌力训练。
术后常规拍摄X线片，并定期评估骨折愈合的情况。
结果
在作者的研究中共纳入37例患者[12]，所有骨折均顺利愈合，活动度中位数为126度（范围60-141度），肱三头肌力量损失的中位数为10%（范围0%-49%）。
注意事项
适应证
肱骨远端关节外和关节内骨折；
AO分型C1和C2型肱骨远端关节内骨折；
某些肱骨远端C3型关节内骨折。
禁忌证
伴有肘关节骨关节炎，且关节面严重粉碎的骨折；
严重粉碎的肱骨远端C3型关节内骨折，尤其是累及多个平面的骨折；
冠状面剪切骨折。
失误与挑战
对于较为复杂的C3型骨折，如果考虑选择这一方法，必须对所有的影像学资料进行全面的判读，评估术者对这一入路的熟练程度，才能做出决定。
尺神经或桡神经损伤。必须认真寻找，仔细分离，在整个手术过程中都应该切实保护尺神经和桡神经。如果骨折类型复杂，尤其对于身材娇小的女性患者，除了对尺神经进行探查以外，还有可能需对桡神经进行正式的探查。
累及肱骨滑车和肱骨小头的冠状位剪切骨折通常需要应用无头螺钉或螺纹克氏针分别进行固定。应用上述手术方法处理这类骨折是极具挑战性的，作者并不推荐。
无法获得良好的复位或无法进行可靠的评估。该入路的一大优势在于可以很方便地改为鹰嘴截骨入路，不必增加其他的软组织损伤。
纵行劈开鹰嘴窝浅层的肱三头肌肌腱，有利于临时和最终的复位。
临床相关问题
哪些C3性骨折适合这一入路，而哪些情况下能突破这些局限？
尺神经是否需要前置？
附注：
Struthers弓位于肱骨内上髁上方约8cm，由深筋膜增厚形成，从肱三头肌内侧头延伸至内侧肌间隔。可造成尺神经卡压。struthers弓出现率约70%。是肘管综合症的常见原因。
参考文献
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Distal Humeral Fracture Fixation with an Extensor Mechanism-on Approach
