作为全膝关节置换的一项术后并发症，股骨假体周围骨折在临床上并非少见，但其治疗选择目前仍具有挑战性。当前，对于这一并发症的处理，锁定钢板固定是骨科医生经常采用的治疗措施。但其确切的治疗效果目前仍有争议。近日，美国Toledo大学医学中心骨科的Nabil A. Ebraheim, MD等实施了一项临床研究，对全膝关节置换术后股骨假体周围骨折应用锁定钢板固定的临床疗效进行了考察，其研究论文发表在最新一期的J Arthroplasty杂志上。
共27例全膝关节置换术后股骨假体周围骨折患者纳入本研究，平均年龄为75.07岁。所有患者均为低能量跌落伤所致，均采用切开复位对侧反向股骨远端锁定钢板进行治疗。时间时机为伤后平均2.6天（2-3天）。手术取股骨外侧入路，根据术前X线片及术中检查评估股骨假体的稳定情况，只有骨折后股骨假体仍固定稳定的病例才最终纳入本研究。骨折断端切开显露后，应用对侧反向锁定钢板、双皮质锁定螺钉固定，骨质较差及严重粉碎骨折病例进行植骨。于术后2, 6, 12, 24, 48周对患者进行临床及影像学随访评估，以后每年随访一次。另外，每次随访中还对患者的骨折愈合及并发症情况进行考察。
图1.患者，女性，69岁，全膝关节置换术后(A)正位及(B)侧位X线片所见，股骨假体周围骨折。
图2.术后(A)正、(B)侧位X线片表明，股骨假体周围骨折采用对侧方向锁定钢板固定后复位满意。
图3.术后3个月正、侧位X线片表明，骨折断端少量骨痂形成，负重下骨折维持复位。
所有患者均获随访，平均随访时间为7.6个月（3-36个月）。术后即刻观察表明，所有患者的骨折复位及对线良好（图2）。影像学随访显示，大部分病例骨折愈合满意，对线可（图3）。骨折愈合完全负重的平均时间为4.5 ± 2.7个月。术后6个月89%的病例骨折获得愈合，37%的病例出现了术后并发症，其中包括延迟愈合2例(7.4%)，均为围手术期感染所致；不愈合1例(3.7%)；固定失效7例(26%)。固定失效为锁定钢板固定不稳定所致。
根据研究结果，作者认为，全膝关节置换术后股骨假体周围骨折的治疗目前仍具挑战性。血供不佳，生物力学改变，骨质较差以及股骨远端骨量减少是导致锁定钢板固定治疗低成功率的主因。作者同时指出，病例数量较少时本研究的局限性之一。另外，该研究缺乏对照也会导致研究结论存在偏岐。尚需大样本对照研究证据以帮助手术医生提高这类骨折的治疗效果。
【编者按】该文的提名为“全膝关节置换术后股骨远端假体周围骨折患者锁定钢板固定治疗的高并发症发生率（High Complication Rate in Locking Plate Fixation of Lower Periprosthetic Distal Femur Fractures in Patients With Total Knee Arthroplasties）”。纵读原文，这是一篇不能值得肯定的研究，编译该文的目的在于从该研究中找出不足，以避免在临床实践避免发生作者类似的错误。尽管作者在文章中提到了其研究的局限性。但笔者认为，这并不是其最大的研究缺陷，该研究的最大的问题是锁定钢板应用原则的理解错误。LISS钢板用于股骨远端骨折的治疗，其基本原则是MIPPO技术+桥接固定。而作者却采用的ORIF技术，这势必将严重骨折断端的血供，以及增加伤口并发症的风险，从文章提供的X线片看，这样的骨折对线，通过MIPPO技术是完全可以实现的。尽管，即使采用MIPPO技术也不能保证不会出现术后并发症，但可以想象其感染率及固定失效率肯定不会如此之高。另外，从行文看，作者对骨折相对稳定固定技术的理解似乎也很模糊。因此认为，作者给出的题目及结论尚需商榷。
