技巧2：控制近端扩髓防止内侧撞击或骨折端分离
选择正确的进针点插入髓内钉的导针并不确保正确的扩髓通道。在近端扩髓时，由于软组织的张力（阻挡），进针点（扩髓通道的中心）通常会外移，肥胖的患者尤其如此。而进针点偏外可能导致髓内钉插入困难，特别是存在髋外翻的患者值得注意。为了避免外移，可应用两点技巧：第一，将扩髓钻的尖端推向内侧，务必使其位于大转子尖端。在近端扩髓时，须用一根手指推顶钻头稍近端维持正确的位置。进行该操作必须十分小心，避免损伤术者自身，或者撕破手套（图4）。
图4 用手指在钻头稍近侧向内按压，将扩髓钻的钻头维持在理想的位置。
第二，在进行以上操作的同时必须将软钻向内折弯，从而可避免软组织将钻头推向外侧。在折弯的作用下，软钻具有变直的反作用力，从而可将钻头推向内侧（图5）。
图5 向内折弯软钻，同时便对钻头形成了向内的推力。
对于大转子尖端附近存在骨折线的病例也可以应用上述方法。在这种情况下，由于股骨头颈骨折块的骨质相对硬度较大，导致扩髓钻外移。如此插入髓内钉会使大转子区骨折移位（图6）。如上所述，在持续向内施压的同时进行扩髓，可为髓内钉插入提供足够的空间，从而避免骨折端分离。
图6 Gamma钉的近端部分向内推挤股骨头颈骨折块导致骨折端移位、分离。向内扩髓可避免这一弊端。
技巧3：应用骨钩矫正外翻及股骨远端内移
对于不稳定的A2.3型骨折，后内侧存在一较大的骨折块，即使进针点准确无误，在插入髓内钉导针时也可能会遇到困难。因为导针尖端很容易从后内侧的缺口穿出（图7）。
图7 导针尖端从后内侧的大缺口穿出。
为了避免这一现象，可将尖锥向髓腔内插入足够的深度，穿过骨折端，抵达远折端，以此引导导针通过。在小转子水平经皮插入一个骨钩，向外牵拉，缩小骨折端之间的开口，矫正骨干的力线，确保导针通过（图8）。
图8 经皮插入一个骨钩，有助于向深处插入尖锥，确保导针通过。由于骨折粉碎以及股骨向内移位而使导针无法通过时，应用这一方法非常有用。
在反转子间骨折（A3.3型）中，这一方法也很有用，这类骨折的骨干部分通常都有向内移位的趋势。骨钩牵引有助于恢复骨折对位对线。在这种情况下，将进针点稍向内移，内收股骨，放松过度的牵引也有利于导针穿入。
结论
对于不稳定型股骨转子间骨折，选择股骨头颈髓内钉可能比滑动髋螺钉更合适。然而，这些髓内钉虽然有很多优势，但外科医生仍然不能在没有完成良好复位的情况下就插入髓内钉，否则很可能导致内固定失败。在复位过程中应用适当的操作技巧还是很有帮助的，这主要取决于骨骼、骨折及其移位等方面的形态学特征。事实上相关的手术方法和技巧有很多，以往的文献中也提到了一部分。认识到乃至预见到术中可能面临的困难，是妥善处理避免并发症的首要步骤。随着经验不断积累，外科医生应该找到适合自己的方法去解决这些问题。
Intramedullary nailing of trochanteric fractures-Operative technical tips.
