鹰嘴骨折脱位作为一种复杂的尺骨近端骨折，常常累及冠突，可导致肘关节前脱位或后脱位。向前脱位多引起冠突的简单骨折，而向后脱位常合并大块且粉碎的冠突骨折。临床上，单纯通过背侧钢板螺钉很难固定冠突骨折块。最近，哈佛医学院附属麻省总医院的D. Ring等提出背侧和内侧钢板联合固定的策略处理累及冠突的复杂性尺骨近端骨折，相关研究结果近期将在Injury上发表。
手术中，患者取侧卧位，患肢胸前抱枕作为支撑。采用后侧切口，向内外两侧牵开皮瓣。鹰嘴骨折块类似于鹰嘴截骨后向翻转牵向近侧，显露肘关节，包括滑车、冠突、桡骨头等。如果冠突骨折为游离骨片，尤其是骨质量较差的情况下，单纯背侧钢板进行固定显然是不够的。对于冠突尖骨折，要获得可靠的固定，恐怕唯一的办法就是缝合固定。可在骨片上钻孔，缝线同时穿过附着在冠突骨折片上的关节囊，必要时缝线亦可穿过其他冠突骨折块，以免阻挡上尺桡关节的活动。
接下来游离并保护尺神经，必要时可将其前置。有多种方法都可显露冠突内侧，当冠突骨折块较大时（基底部骨折，O’Driscoll 3型），可由后向前剥离屈肌-旋前肌群的起点（Taylor-Schamm入路）；如冠突内侧的骨折块较小（O’Driscoll 2型）时，最好的显露方法是从尺侧腕屈肌两头之间分离，注意尺神经在该间隙内走行。保护内侧副韧带，将屈肌-旋前肌群从冠突内侧以及内侧副韧带上分离，完成显露。
根据冠突骨折块大小选用2.0-2.7mm或3.5mm钢板进行固定，内侧钢板作为支撑可对抗剪切应力，并将冠突骨折块向桡骨头和尺骨背侧（钢板）推压。联合前方缝合固定的冠突尖、完整的或重建后的桡骨头、尺骨近端后侧的钢板，与内侧的钢板一道将复杂的冠突骨折块包围其中，可提供多点固定，使粉碎的冠突和尺骨近端骨折在两个相互垂直的面上形成稳定的固定。
图1 患者28岁男性，高能量坠落伤。A、B 侧位和前后位X线片显示尺骨近端复杂骨折，冠突为粉碎性骨折。 C，CT三维重建显示冠突的骨折块。 D、E 尺骨近端背侧和内侧钢板联合固定后的侧位和前后位X线片。
应用该手术方法，作者共治疗6例此类骨折，这些患者平均年龄49岁（33~69岁）。2例患者为前脱位，2例后脱位，2例内翻-后内旋损伤；4例患者为O’Driscoll 3型冠突骨折，2例内翻-后内旋转损伤患者为O’Driscoll 2型。平均随访24个月，4例患者屈伸活动范围接近正常，1例患者为0°-30°-115°，所有患者前臂旋转活动正常。1例非依从性患者发生钢板失效、感染，最终行关节融合术，疗效为差。
表1. 6例复杂性尺骨近端骨折进行背侧和内侧钢板联合固定
PMVRI 内翻-后内旋损伤；RH 桡骨头；LCL 外侧副韧带复合体
冠突是肘关节重要的稳定结构，与肱骨头一起形成前方支撑阻止肘关节后脱位。冠突粉碎性骨折的治疗具有挑战性，容易发生下沉、固定失效。作者认为采用背侧和内侧钢板联合固定此类骨折能够增强固定的稳定性，尤其适用于骨量减少的患者。若仍不能提供充分固定，可通过铰链或静态外固定支架、穿透关节的骨圆针临时制动肱尺关节。
当然，这一手术方式也有一些弊端，比如内侧钢板固定有发生暂时或持续性尺神经损伤、冠突骨块坏死、螺钉进入肱尺关节或上尺桡关节的风险，我们在临床实践中应该注意防范。
图2 冠突骨折的O’Driscoll分型。
图3 冠突骨折的Regan-Morrey分型。
参考文献
Regan W, Morrey BF. Fractures of the coronoid Process of the ulna. J Bone Joint Surg Am 1989,71:1348-1354
O’Driscoll SW, Jupiter JB, Cohen MS, Ring D, McKee MD. Difficult elbow fractures: pearls and pitfalls. Instr Course Lect 2003;52:113–34.
Combined posterior and medial plate fixation of complex proximal ulna fractures
