静脉血栓栓塞（VTE）为脊柱手术中潜在严重、致命并发症，关节置换和创伤深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）的研究，文献报道较多。然而，脊柱手术 VTE 发生率和预防研究不多，存在争论。
由于相关文献有限，北美脊柱学会（NASS）和美国胸科医师学会（ACCP）对于脊柱手术 VTE 的预防推荐方案，不容乐观。推荐方案仅对脊柱手术中患者因素对 VET 的风险因素加以考虑，未考虑手术类别和解剖部位。例如，颈后路手术 VTE 发生率比腰椎减压手术高 5 倍。颈后路减压后出血可致血肿进而引起神经压迫，而腰椎后路不减压则不存在神经压迫风险。
为帮助脊柱外科医师选择合适的 VTE 预防方案，美国北加州大学骨科的学者进行了一项研究，提出了预算法决定脊柱手术深静脉血栓栓塞预防方案，文章近期发表在 JSTD 上。
脊柱手术中 VTE 发生率
报道的脊柱手术中 VTE 发生率不等，0.3% 到 31%，与纳入标准、检测方法、预防方案的差异有关。脊柱手术 VTE 发生率低于关节置换，有学者对 459 例东亚行退变脊柱手术患者进行研究，所有患者采用机械预防，术后以彩超和肺灌注显像检测 VTE，DVT 发生率为 7.4%，PE0.8%。也是由于发生率低，研究其危险因素来确定预防方案，相对困难。
尽管如此，文献回顾还是表明 VTE 发生率高的脊柱手术：内固定/融合比单纯减压高，增加融合节段，手术时间长，前后联合手术。对于 5700 多例患者的研究表明，融合 4 个或以上节段，PE 发生率 2.3%；3 个节段 1.4%；2 个节段 0.78%；1 个节段 0.77%。前后联合脊柱手术 PE 发生率高达 6.1% ~ 7.5%。
脊柱手术 VTE 预防的风险与收益
脊柱手术 VTE 的预防包括药物和机械方法，后者包括气压序贯压缩装置（PSCD）和弹力袜。单独用弹力袜，VTE 风险为 5% ~ 6%。PSCD 可降低 VTE 风险，而不增加出血倾向。PSCD 和弹力袜联合，VTE 为 0%，基于此，NASS 和 ACCP 指南中均推荐使用。
尽管机械预防可降低 VTE 风险，研究表明辅以药物预防能进一步降低 VTE 风险。尽管可用来预防 VTE 药物很多，文献多集中于低分子肝素（LMWH）或低剂量普通肝素（LDUH）。2012 版 ACCP 指南中提及 LMWH 和 LDUH 预防，未提及阿司匹林或口服抗凝药。
当我们谈论 VTE 预防的风险与收益时，必须考虑 LMWH/LDUH 可能引发的出血及灾难性神经压迫风险。药物预防致大出血并发症的总体发生率低于 5%，报道的差异主要源于大出血的定义不尽相同。对于脊柱外科，主要担心硬膜外血肿，报道的发生率低于 1%。硬膜外血肿一旦形成，往往需要再手术清理，有报道表明发生率 0.2%，但都进行了再手术且有神经功能的损害遗留。
颈椎和胸腰段脊髓硬膜外血肿，更可能导致永久神经功能损害，能完全恢复的不到 50%。由于明显的风险，加之文献数据有限，NASS 和 ACCP 均未给出结论性的指南或推荐方案。ACCP 指南建议只有在「出血稳定之后」给予药物预防，联合机械预防。NASS 指南指出药物预防存在争论，「鉴于存在着严重的伤口和出血并发症的确切风险，或许不必要」。
尽管药物预防具有出血风险，我们可通过使用时机减少该风险。不适用药物预防 VTE，脊柱手术出血或血肿风险很低，0.0% 到 0.2%。手术后 24 小时内以 LMWH 预防，出血或血肿率升高，0.4% 到 1.8%。延迟给 LMWH 预防至术后 24 - 36 小时，一方面降低出血风险，另一方面也符合 ACCP 的建议。
出血造成的神经损害依手术类别和部位不同而异。颈椎或胸椎减压后，血肿可致灾难性的脊髓损伤，腰椎椎管相对宽，减压后血肿压迫马尾，结局亦严重但不那么具有灾难性。神经根管减压，血肿所致的损害更为局限。脊柱畸形矫正，不减压，则不存在出血的神经并发症。
个性化风险控制 VTE 预防方案
考虑到患者、手术相关 VTE 风险，及出血风险，作者推荐个性化风险控制 VTE 预防方案。
患者相关 VTE 风险评分见表 1，手术相关 VTE 风险风险见表 2，VTE 预防风险/收益评分见表 3 和表 4。
表 1 患者相关 VTE 风险评分
| 低风险（0） | 中度风险 (1 项 + 1，多项则 1 项+2) | 高风险（+ 3） |
| 无糖尿病，高血压，高血脂 | 年龄大于等于 60 岁 | VTE 史 |
| BMI 大于等于 30 | 脊髓损伤 | |
| 吸烟 | 多发创伤 | |
| 含雌激素避孕药，注射类黄体酮避孕药，激素替代疗法 | 恶性肿瘤 | |
| 妊娠 | ||
| 充血性心衰 | ||
| 限制性呼吸/呼吸循环疾病 | ||
| 直系亲属有 VTE | ||
手术后不能活动 美国麻醉协会评分分类大于等于 3 |
表 2 手术相关 VTE 风险评分
| 低风险（0） | 中度风险（+ 1） | 高风险（+ 3） |
| 腰椎后路减压 | 后路腰椎融合 | 后路胸腰段广泛融合（4 个或以上节段） |
| 颈前路融合/间盘置换 | 后路颈椎融合（和/或前路融合） | 胸腰段前路联合手术 |
| 颈后路减压 | 腰椎前路融合/间盘置换 腰椎椎间融合（和/或后路微创内固定） |
表 3 出血并发症神经压迫风险
| 低（+1） | 中（0） | 高（-1） |
| 不建议，无神经压迫风险 | 腰椎中央管/马尾减压 中度神经压迫风险 | 颈/胸椎脊髓减压，神经压迫风险高 |
| 神经根减压，神经风险可忽略 | 术中过度出血 |
表 4 VTE 预防风险/收益评分
| VTE 风险/收益评分 | VTE 预防 |
| 小于等于 1 | 早期活动，PSCD 和 CS |
| 2 | 早期活动，PSCD 和 CS。基于个性化因素和手术医师意愿，可能的药物预防 |
| 大于等于 3 | 早期活动，PSCD 和 CS。依诺肝素 40 mg（术后 24 - 36 小时开始）。使用时间依患者个性化情况和手术医师意愿 |
结论
脊柱手术 VTE 预防存在争论。依据系统文献回顾，基于患者相关 VTE 风险，手术相关 VTE 风险，出血并发症的神经风险，作者提出了 VTE 预防风险/收益评分，此预算法便于脊柱外科医师为患者提供个性化、具体的预防方案。
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