因靠近胸廓、心肺及大血管等重要结构，胸椎腹侧的肿瘤、感染或椎间盘突出等疾病的手术治疗，历来具挑战性。为确保手术安全，目前采用的手术入路，包括前方经胸、后外侧经椎弓根入路、肋横突入路、外侧胸膜外入路，及微创手术方式。各种后外侧入路的疗效报道很多，最优的手术入路要求对神经及神经周围结果损伤最小。哪种入路最优，尚不明确。
美国克利夫兰诊所神经外科 Kshettry 博士领衔的研究团队对多种后外侧入路方式进行了量化分析，取得了显露范围及入路所成角等数据，并进一步明确了局部解剖结构差异对数据测量的影响。文章刊载于近期 Spine J 上，希望广大的临床医生因此得益。
研究方法
研究团队采用 4 具无脊柱疾病及既往手术史的尸体中 C7 - L1 段作为标本，用生理盐水浸润后模拟活体中硬膜囊（如图 a），利用立体定位测量技术获得了椎板切除（L）、50% 内侧关节面切除（MF）、经椎弓根（MP）、肋横突切除（CTV）、外侧胸膜外（LE）等常见后外侧入路方式（如图 b）的显露范围（以显露宽度占总宽度的百分比表示）、入路与正中线的成角等数据（手术后均未引起硬脊膜收缩）。
具体操作方法为：先将脊柱胸段全长分成四个节段区域（T1 - T2、T3 - T6、T7 - T10 及 T9 - T12）之后，研究人员事先在每节胸椎及每一肋骨远端各钉入一颗微型螺钉作为基准，再将 1 mm 薄层 CT 扫描结果存储于定位系统内，每次手术开始前都会对定位系统检查一次，确认其功能良好。相关数据均由入路选择点相对基准的坐标计算而得。（如图 c）
图 a 生理盐水浸润前（左）后（右），硬脊膜囊的变化
图 b 本次研究中所采用的不同后外侧入路方式（A：椎板切除：双侧椎板切除至椎弓根；B：内侧关节面切除：切除相邻关节面的一半；C：经椎弓根：切除关节突，整个椎弓根和横突；D：肋横突切除：切除肋骨小头及横突外侧 3 cm 的肋骨；E：胸膜外：切除肋骨小头及横突外侧 6 cm 的肋骨）
图 c 入路与胸椎腹侧中线所成角的测定
结果与讨论
不同的入路方式在 T1 - T2 节段区域内，椎板切除（L）、50% 内侧关节面切除（MF）、经椎弓根（MP）、肋横突切除（CTV）、外侧胸膜外（LE），对应的可视显露范围分别为 25%、31.5%、42.3%、45.1% 及 46.8%。对比后发现，肋横突及胸膜外入路并没能扩大显露范围。
在 T3 - T6 节段区域，可视显露范围分别为 19.1%、29.6%、38.7%、44.4% 及 44.5%，相比而言，胸膜外入路并未显著扩大显露范围；在 T7 - T10 节段区域，可视显露范围分别为 17.9%、30.6%、39.9%、44.9% 及 53.3%，前述所有入路方式均能显著扩大显露范围；在 T11 - T12 节段区域，可视显露范围分别为 14.3%、25.8%、43.1%、47.7% 及 53.7%，除胸膜外入路外，其余各方法均能显著扩大显露范围。
除了 T11 - T12 区域，其余各入路与胸椎腹侧中线所成角均有扩大。与其他节段区域相比而言，在 T1 - T2 节段区域内，椎板切除、50% 关节面切除、经椎弓根、和肋横突切除入路所成角度最大。
临床应用：本次研究的资料可用在手术前对拟显露范围及入路与胸椎腹侧正中线所成角度进行估测。在侧位片上，通过可视显露范围所占的百分比与给定的垂直间距或测出的椎间盘宽度之乘积估计术野宽度。此外还能在画出最小的入路成角，用于临床估算手术操作范围等。
图 d 为同一种手术入路在胸椎不同阶段区域内所成角度的对比（A：椎板切除；B：内侧关节面切除；C：经椎弓根；D：肋横突切除；E：胸膜外）
图 e 临床影像实例
局限性：本研究存在以下方面的局限性。第一，研究团队事先清除了周围软组织以减少变量数目，然而在活体身上及在手术中，情况并非如此，相关因素会对显露范围及入路成角有相当影响；第二，本次研究尚未考虑椎体质量的变化（如由肿瘤等病理因素引起）对相关数值的影响，实际上，椎体产生的不同病理改变可对结果产生相当大的影响；第三，非可视下显露宽度的数据是假设在使用直杆形器械操作的情况下估计的，当使用有成角的器械时，可供安全操作的范围或有不同；第四，本文所测得显露范围是相较于胸椎椎管宽度而言，并非相对于整个椎体的宽度，所以在要使用整个椎体数据进行估算时，本研究结果恐不适用；最后，统计学上所称的「显著差异」并非一定指临床上巨大差异，以情况会因疾病病理类型不同有所差异，另外，由于标本尺度的限制，细微结构的差异并不能准确测量。
结论
本研究是学界首次对胸椎手术多种不同后外侧入路方式，所取得的显露范围及入路所成角进行的定量分析研究。相较于其他入路方式，经椎弓根入路及 50% 内侧关节面切除入路，能在所有的胸椎节段区域显著扩大显露范围；与经椎弓根入路相比，肋横突切除入路能够显著扩大 T3 - T12 节段的显露范围；胸膜外入路，能在 T7 - T10 节段显著扩大显露范围。
