方向盘大王：骨科医生不怕骨头，怕的是软组织。该病例是最好的例子。现在的问题诚如楼主所说，在软组织条件不好，而且存在创面的情况下，用钢板螺钉作坚强内固定风险是很大的。
我的治疗意见如下：有限内固定加外支架固定，闭合创面。
首先一枚拉力螺钉固定内踝骨折。再用交叉克氏针固定胫骨远端骨折，尽量减少软组织的干扰。
经原创面复位胫骨近段骨折。半环槽支架外固定。钢针经健康皮肤置入。胫骨中间折块可用1-2跟连接与支架连杆，最好经健康皮肤。远端钢针固定胫骨远端，不必跨关节。尽量调整支架，已得到最佳复位效果。如果受伤时间太长不好复位，可作小切口协助复位。一期全厚植皮覆盖创面。
术后早期主动功能锻炼。定期复查X线片观察骨折移位情况，及时调整支架。骨痂形成以后扶拐下床部分负重（toe-touch）。
chenguoping2002：我认为由于软组织损伤严重，容易皮肤坏死，感染，行内固定术导致感染风险加大。目前患者已经行软组织切开减压，减压效果明显。目前建议继续外固定支架固定。
1、可以便于护理，改善软组织的恢复环境；
2、则减轻感染几率；
3、可以临时固定骨折端。
qlane33:该病例受伤机制为挤压伤所致，有出现挤压综合征的可能。个人认为治疗方案如下：
1、创口彻底清创；
2、小腿四个骨筋膜室均需切开减压；
3、腓骨用髓内针作内固定，恢复肢体长度，并可维持胫骨部分的稳定性；
4、内踝闭合复位，经皮穿钉内固定；
5、切开的创口及开放的创口应用VSD技术，密闭负压吸引；
6、用半环式外固定架作胫骨外固定。
以上步骤可一次完成。
7、全身应用有效的抗菌素，注意保护肾功能，一旦出现挤压综合症，请肾内科协助处理；
8、营养支持治疗；
9、二期用转移皮瓣，植皮及缝合等方法修复创面。
maoblue：胫骨无论采取何种固定方式都会明显增加创伤，这是急诊手术时我们的主要顾虑。鉴于患者筋膜室压力很高，术中血压不稳，胫骨远端创口是否会顺利愈合，一期采取了切开减压同时固定腓骨，防止胫骨过度短缩。这个目的达到了。术后2周不存在以上问题后，我们决定采用胫骨liss钢板有限切开骨折复位固定，尽可能减少干预增加的创伤。更为重要的是，我们采用了胫骨远端后侧切口固定了远端关节骨折。这些处理可以提供早期踝关节不负重活动的必要稳定性，尽管不是解剖复位下的内固定。另外直接闭合了内侧减压创口，植皮覆盖了外侧减压创口。需要提一下的是，两次分期手术共输了5000ml血液，从另一个角度证明了我们两次手术分担了加重创伤的风险。
胫骨远端骨折是此患者治疗的重中之重，以下是CT二维重建的图像，供大家参考。
术后片子，想必同道有很多话要讲！
二期手术后两周情况。
后侧的切口及皮瓣覆盖内侧开放创口愈合情况。
治疗告一段落伴，但是随着心中生出几个急于知道的结果。胫骨会如期愈合吗？胫骨远端复位满意吗？踝关节将来的功能怎样？治疗过程中我们在什么地方可以做得更好一些？请大家畅所欲言！
宋兵乙：这一例病人为胫腓骨多段开放性骨折且合并可能存在间室综合症，楼主在治疗上采取的一些措施，目前看来比较到位，效果也比较好，但肯定也有不满意的地方。总的来讲我认为是成功的，但最终的结果才是评价治疗方案的金标准。
说说我的治疗选择：
一期清创后以重建钢板固定腓骨远端骨折，近1/3腓骨处骨折不需要固定，之后跟骨牵引维持长度和力线。
二期待软组织条件好转后，行手术治疗内踝和胫骨多段骨折，及植骨封闭减压的创面。
此处胫骨多段骨折，有两种器械比较适合，一是ETN，需要较好的技术且费用较高，二是选用胫骨远端内侧解剖型LCP，可以经皮MIPO置入。另外内踝外使用空心钉或张力带固定。
我认为楼主有几点不足，我试着评价一下：
1、腓骨近端1/3处不需要手术，此处手术对稳定性帮助不是很大，但创伤很大，且增加费用；
2、腓骨远端1/3处的骨折应当使用6孔重建钢板，远近端名3根螺钉6皮质单位固定为好；
3、对胫骨多段骨折的治疗上，楼主采用了高尔夫LCP微创置入+解剖型钢板后方置入。这种方案较繁锁，如果采用单一的ETN治疗，效果可能会更好，目前胫骨上骨折端外翻成角，下骨折端内翻成角，两个角度中和了，目前踝关节面角度尚平整，侧位片上踝关节片有点向前成角；
4、再来单独说说胫骨远端后方这块钢板，一般来讲很少用到这个切口，看皮肤切口疤痕，楼主是从后外侧进入的，这处切口有没有可能日后疤痕挛缩而影响踝关节背伸？且日后取内固定物很麻烦；
5、内踝没有解剖复位，且螺钉为单根。
希望更多的站友参与此病例的讨论。
maoblue：先感谢各位同道的宝贵意见，尤其宋兄的点拨，许多看法和我们治疗过程中所想不谋而合。
一期手术时我们主要考虑清创闭合胫骨远端内侧的开放创面的同时尽量使移位的涉及关节面骨折复位。清创内侧开放创面并行内外侧肌筋膜室切开减压，后再先行腓骨远端的骨折复位内固定术，术中复位固定很容易但是并未使胫骨远端关节面复位，因为损伤机制是两次外力致胫腓骨两个平面的骨折，中间的腓骨骨折块是游离的，只复位固定腓骨远端并不能利用下胫腓联合复位胫骨远端，所以做了近端的腓骨复位，复位近端腓骨比远端费力很多，欣慰的是，使胫骨远端基本复位了。一期手术主要为保肢同时兼顾胫骨复位为二期处理胫骨多段骨折奠定基础。应该讲，术后观察创面愈合后我们对前期的治疗有些小得意。
二期手术主要考虑是用创伤小的方式固定胫骨骨折，提供早期锻炼的必要稳定性，这一点对踝关节尤为重要。我们选择了胫骨远端的后外侧切口，将钢板由外下斜向内上方固定骨折，这不是一个有利于复位的切口，但是我们对于前内侧或前外侧的切口会损伤内侧皮瓣的血供顾虑很大。由于剥离和复位胫骨远端骨折，术后内侧的皮瓣下积液，不得不敞开引流，又经过2周才闭合。ETN我们的经验不多，但是胫骨远端的骨折粉碎较重，穿钉过程和置入锁定不影响复位情况下固定骨折，我们的信心不是很足。
不得不承认liss钢板固定复位胫骨中段骨折有些不妥，因为骨折靠远端多了些，加之外侧蝶形骨块难以复位，但是骨折断端顶压的软组织条件较差，也就这样做了，也许短的6孔DCP钢板术后片子会更舒服些，那样周围的软组织愈合压力要大很多。
我和大家一样很是期待这例患者三个月随访的情况，可是失访的可能性很大。如果有，我会传上来给大家讨论。
我拿出这个病例经过些思想斗争，既然出来了就不怕同道指点。请求宋兄在把我这个病例再置顶一周，还想多听听同道们的意见，谢谢！
swddlg：挺好的病例，应该也不算少见了。也就版主的回复比较能接受。虽然不能完全接受楼主的处理，但是重要的是结果目前看还是不错的！这就是最好的回答。相同的观点不多说了，说说不是很同意的地方：
1、一期手术的时候我没有看到楼主骨筋膜室切开减压的手术指证，早期清创后使用外固定支架或者跟骨牵引相对固定同时，患肢冷敷，同时在血压稳定的情况下应用脱水药物，密切观察患肢情况，也许不需要切开减压。当然早期切开比较放心是真的；
2、二期手术的时候腓骨近端骨折不需要钢板固定，如果真想固定可以使用斯氏针髓内固定，简单而且创伤很小，术后两个月局麻下拔除；
3、胫骨使用LISS不妥，使用双钢板更不妥。二期手术时如果内侧软组织条件好的话，我建议还是胫骨远端内侧切口，可以先使用克氏针撬拨复位然后固定胫骨远端涉及到关节面的骨折（pilon），就如楼主所说这很重要！然后使用双空心钉或者张力带固定内踝，之后可以通过这个切口使用MIPPO技术向近端插入一块长LCP，要是近折段复位困难可以小切口复位。
声明一点，看结果楼主的处理还是不错的，患者目前恢复的还是不错的。我们只是回头反思一下处理中有什么不足的地方，以利共同进步。假如又来了一个或者数个如此损伤的患者，你我可能会有不同的选择了。
