手术切除须看准时机
软组织肉瘤的主要治疗手段是手术切除。美国NCCN指南强调，软组织肉瘤的外科治疗应遵循以下原则：①尽可能获得理想的手术切缘；②尽量保留未受侵犯的重要血管神经或脏器如骨、关节等；③如肿瘤累及重要血管、神经，外科不能保证彻底根治时，可根据病理类型考虑术前化放疗降期，再判断手术的可行性。对于有症状的患者，姑息减瘤术也是一种治疗选择，而对无症状的患者可采取观察等待的策略。
该患者4周期化疗后，CT显示其肿瘤从化疗前的126 mm×74 mm缩小至70.1 mm×102.3 mm，腹主动脉受压消失，肠系膜上动静脉显示良好，为手术切除创造了条件。手术的难点在于血管、肾脏的处理。血管外科专家认为腹主动脉主要为受压推移而非受侵，由于主动脉外膜厚，术中可剥离，其他受累血管的处理如髂血管重建、肠系膜下动脉结扎等在技术上可行。普外科专家认为，肠系膜下动脉切除一般不影响肠管的血供，若乙状结肠系膜同时受侵须行部分肠段切除。泌尿外科专家意见为，患者肿瘤恶性程度高，虽然目前CT上显示左输尿管为受压表现，但不能排除侵袭受累的可能，且左肾功能已经减退，可行左肾联合左输尿管切除，但术前须通过同位素肾图检查了解及评价对侧肾功能。
综合上述讨论，MDT意见为：患者虽在化疗后已具有一定的手术条件，但目前手术风险仍较大，如何掌握最佳手术时机仍值得探讨；目前可以手术，也可以继续原方案化疗，在密切影像学随访认为无法进一步获益的时候再行手术切除，术后辅助放疗。
图5 苏木素-伊红（HE）染色，低倍镜
图6 免疫组化（IHC）示desmin阳性
图7 IHC示Syn阳性
下见大量胶原纤维增生及少量灶性分布的肿瘤细胞
图8 IHC示S100
图9 IHC示CD99弱阳性
