妙招搞定硬膜破裂

2015-11-05 16:38 来源:丁香园 作者:王海强
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硬膜破裂在腰椎手术中的发生率为 1% 到 17%,颈椎手术中发生率 1%。不论颈椎还是腰椎,硬膜破裂的后果并非总是好的。直接后果包括头痛、假性脑膜囊肿形成、硬膜皮下漏致蛛网膜炎、伤口延长愈合或感染。

间接后果包括延期卧床引起的肺炎、皮肤溃疡、深静脉血栓和肺栓塞、误吸。硬膜修复的目的为包裹神经根,防渗漏的缝合以利于患者早期下地活动。预防脑脊髓膜突出和脑脊液漏也是首要目标。硬膜如何修复,取决于硬膜破裂的大小和位置。

硬膜修复技术包括简单间断缝合、密封剂、 激光组织吻合、可吸收材料、不同类型的移植物和补片。缝合技术基于手术医师的偏好,目的为严密缝合不渗漏。显微缝合角度而言,简单间断缝合技术为金标准。与连续锁定缝合相比、费时,但结果类似。

美国威斯康星大学骨科的学者进行了一项体外模型研究,提示 6 - 0 聚丙烯缝线 + 水凝胶或纤维蛋白胶可有效修复硬膜破裂,文章于近期的 Spine J 杂志上。

该研究通过对 T11 - L5 的牛脊柱,于硬膜下放置双腔气囊导管,气囊位于椎板减压的脊柱的远端和近端。近端与生理盐水连接,远端以血管钳夹闭,其间有压力传感器,以生理盐水灌注的液体压力检测硬膜修复的效果(图 1)。

图 1.jpg 
图 1 牛脊柱硬膜内置管的体外模型示意图。通过此封闭系统内灌注生理盐水,检测缝合修复的强度

构建长 1 cm 的硬膜破裂模型。测试的缝线两种:5 - 0 surgilon 编织缝线(不可吸收,长链脂肪族聚合尼龙,带 CV - 20 半圆形锥形针,表面硅酮覆盖),单丝 6 - 0 聚丙烯缝线(合成线性聚烯烃,带 BV - 1 的 3 / 8 圆的锥形针,缝线蓝色)。缝合技术两种:间断缝合和连续锁定缝合,针距 1 - 1.4 mm,外科结(图 2)。

 图 2.jpg
图 2 硬膜破裂和修复示意图。上图:椎板切除后,硬膜 1 cm 的破裂模型。中图:6 - 0 聚丙烯缝线间断修复。下图:6 - 0 聚丙烯缝线连续锁定缝合

封闭剂三种: 密封剂 Dermabond(氰基丙烯酸正丁酯),纤维蛋白胶 Evicel(纤维蛋白 + 凝血酶),水凝胶 Duraseal。封闭剂作为 6 - 0 聚丙烯缝线连续缝合的辅助修复剂。评估指标为盐水的泄漏流量。

结果显示,6 - 0 聚丙烯缝线比 5 - 0 surgilon 编织缝线泄漏流量低。连续缝合与间断缝合泄漏流量无明显差异。绝大多数情况下,渗漏见于缝线周围的针眼。水凝胶和密封剂可使渗漏区域降低 80%,而纤维蛋白胶仅 38%,而三种密封剂在渗漏率方面无显著差异。

以上研究结果提示,6 - 0 聚丙烯缝线、间断或连续缝合,在修复硬膜破裂时效果最好。如果针眼有渗漏,辅以水凝胶或纤维蛋白胶可立即提高修复强度。为更好的修复硬膜,应研发缝线粗于缝针的新型硬膜缝合线。

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编辑: 王妍

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