致密性成骨不全症（pycnodysostosis）是一种罕见的由组织蛋白酶 K（CTSK）基因突变引起常染色体隐性遗传性疾病，典型临床表现为：身材矮小、颅面畸形、骨硬化和成骨不全。近日，J. Hashem 报道了手术治疗妊娠期发生股骨骨折的致密性成骨不全女性患者一例，发表在 Osteoporosis International 杂志。
临床表现
36 岁女性，妊娠 29 周，因左侧下肢轻微外伤后不能走路就诊。
既往史：本次入院前左下肢持续性疼痛 1 月余。青少年初期诊断为致密性成骨不全，下肢既往疲劳性骨折史。无相似骨骼疾病家族史。
体格检查：颅面畸形、小颌畸形、手部短宽、身材矮小。腹部大小与妊娠周数相符，左下肢明显缩短、外旋畸形，皮肤完整，神经血管功能检查正常。 X 线提示股骨干横向骨折、皮质增厚，对侧股骨皮质增厚和外侧骨裂，提示可能发生骨折。
治疗过程
产科会诊后决定实施骨折切开复位内固定术，即：左侧股骨切开复位、髓内钉固定。
患者最初予以蛛网膜下腔麻醉，随后追加普通麻醉。但由于患者骨质明显硬化，导丝进入的通道成了问题。骨折部位经股外侧切口暴露，使用磨钻开通管道插入套管，逆行放入导丝。随后使用电铰刀扩大髓腔。在荧光镜 X 线透射仪的指引下，适当的去除了部分骨体积。随后，顺着骨折远端方向重复此操作。骨折端通过一个长串珠状导丝固定，管道的最后直径约为 10mm。
在导丝的引导下，一个 8.8 mm×280 mm 髓内钉植入，两端用螺丝固定。此时，对侧的股骨检查为外观不典型的股骨骨折。考虑到患者现在为妊娠阶段，未进行预防性手术。病人离开手术室时情况平稳。
术后，为预防深静脉血栓形成，允许患者在身体重量可承受的范围内进行适当运动。手术 4 周，患者切口近端持续排液、伴红斑、2 cm 裂口。超声波检测提示裂口达筋膜。切口完全打开，收集约 10 mL 脓液进行培养。病人开始口服抗生素。考虑到可能是深部感染，但由于妊娠未予以清创术。
尽管使用抗生素，患者疼痛加剧、切口引流不畅。随后重新回到急诊科进行冲洗和清创治疗。切口包扎后，开始静脉使用抗生素。脓液培养结果为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染。情况证实后患者出院，要求定期随访。第一次随访，吸出 40 ml 脓液后，直到伤口愈合再无脓液。
术后 2 个月，患者分娩。分娩 2 周后随访时伤口愈合良好无波动性，但患者诉脚踝疼痛。双侧胫腓骨 X 线可见皮质增厚，与之前压力性骨折病史一致。另见胼胝体形成，与正常相比稍微减少考虑到是不典型愈合，这与其破骨细胞功能紊乱相一致。
手术 3 个月，患者左侧股骨疼痛明显减轻，但右侧股骨疼痛加重。X 线检查为右侧转子下不典型骨折。提议进行预防性手术，但患者本人拒绝。大约一周后，患者因跌倒后左侧下肢疼痛加剧就诊。X 线检查未见股骨进一步损伤。患者选择进行预防性固定术。
考虑到之前髓内钉固定时遇到的困难，二次手术决定联合脊髓和硬膜外麻醉的情况下使用钢板固定。侧入式切口明显暴露位置后，使用螺丝固定钢板。术后一切顺利。
二次手术后 1 个月，患者状况良好且疼痛明显减轻。对侧手术亦无感染迹象。双侧股骨植入器位置放置合适。手术 1 年后，患者行走时几乎无疼痛，偶有双侧胫骨疼痛。X 线示双侧股骨愈合情况较好。（见图 1）
图 1. 骨折手术以及术后随访情况
临床探讨
致密性成骨不全的患者发生骨折，有很多修复方法：髓内钉内固定、外固定以及较少使用的钢板固定。Kund 教授等认为，髓内钉在可以增加愈合机会的同时还可减少感染几率。
许多文献报道了由于骨硬化和骨髓管缩窄，放置髓内钉也有一定的困难。Kundu 教授研究表明，髓内钉植入 2 年后，功能良好且完全愈合。但同时也承认植入物放置的困难性。相似的困难呀发生在本病例中，由于骨骼病理学改变阻止了髓内钉植入，最终选择使用钢板预防性进行固定。对于下肢骨折使用钢板治疗的意见也不一致。
致密性成骨不全患者骨重建过程细胞质和量均减少。通过显微镜观察可见，板状骨缺少正常结构、形成大量矿物质丰富的软骨；组织形态学观察可见骨小梁硬化。层状的胶原纤维高度紊乱，这与组织蛋白激酶 K 功能紊乱导致重建功能受损相一致。但是尽管如此，骨重建仍可以恢复正常功能，虽然愈合速度慢于正常人。有趣的是，此类病人破骨细胞功能紊乱产生的皮质增厚使人容易联想到长期使用二膦酸盐的骨折患者。
在临床上，致密性成骨不全类似于骨硬化症，均表现为骨转换率低、骨硬化且无有效的治疗方法。但与致密性骨质疏松不同，骨硬化症往往是由于控制破骨细胞相关的基因突变引起。尽管骨硬化症与骨髓炎、抑制骨髓增生密切相关，但致密性成骨不全往往不会发生此类并发生。尽管我们的病人有手术部位感染，但这不能归因于其骨代谢疾病。
在大多数情况下，致密性成骨不全的病人最佳的固定方法就是髓内钉固定。该例患者，使用和髓内钉和钢板进行了双侧固定。1 年后，患者愈合良好、膝髋部运动功能均未受影响。
