当前转子下骨折的处理依然是一个难题，不过随着技术的发展，我们目前仍然可以获得可靠的临床效果并且可减少相关并发症。现在有多种固定技术，这之中扩髓顺行髓内钉（intramedullary nailing IMN）是目前临床上较为认可的方式。尽可能在打入髓内钉前达到解剖复位是获得满意临床结局的前提，目前有多种复位技术可对抗股骨近端的畸形作用力以供髓内钉的打入。
近期 J Orthop Trauma. 的一篇文章就对转子下骨折的处理给出了相关意见，其目的是回顾手术技巧和要诀，以避免转子下骨折使用髓内钉治疗时出现不必要的错误。
内固定的选择，为什么选择髓内钉？
在治疗转子下骨折时，内固定选择包括：普通钢板螺钉、髁钢板、股骨近端锁定板以及髓内钉，但是真正用于最终固定的仍然是髁钢板、锁定板或髓内钉。普通钢板螺钉因其断钉率高，临床结局差，因而被常规治疗策略排除在外（图 1）。在生物力学上，髓内钉的独特结构使得其稳定性更高，运用到临床领域，可以减少软组织破坏及潜在失血，利于股骨机械轴线的恢复，更重要的是可早期下床负重锻炼。不过，虽然临床效果可靠，在使用髓内钉时需要熟知各种特制髓内钉类型的区别，所选的髓内钉应切合股骨近端解剖以更好地复位及维持复位。
图 1 普通螺钉钢板治疗转子下骨折时失败率非常高
解剖考量：正确进针点选择的重要性
股骨近端的结构特性使得它内外两侧分别承受着人体最大的压力以及张力。特别是在转子下骨折时，股内收肌、外旋转肌以及髂腰肌的强大致畸形肌力使得股骨近端骨块特征性地内翻外旋屈曲畸形，而股内收肌的牵拉又可引起股骨远端骨块的过度移位（图 2AB）。
骨折线附近肌肉的致畸形例使得初期解剖复位的困难加重，同时这也是选择不合适的内固定后失败率极高的原因所在。如果不考虑股骨近端附近肌肉的情况，即便是使用髓内钉作为治疗方式，也有可能导致复位不良以及内固定失败。不过，如果能对抗这些致畸形力，并且利用这些力量也是可以获得理想的复位的，特别是在使用髓内钉进行固定时。
图 2 股骨转子下骨折的临床特征：（A）股内收肌、外旋转肌以及髂腰肌的强大肌力使得近端内翻，极度外旋畸形；股内收肌的牵拉又可引起股骨远端骨块的内侧移位；（B）髂腰肌牵拉引起屈曲畸形
早前的髓内钉选择的是梨状窝作为进针点，这一设计主要是针对股骨干骨折，从梨状窝进入的髓内钉可以直上直下地插入股骨，进入的阻力以及对于股骨的破坏都非常小。不过，虽然早期股骨髓内钉治疗股骨干骨折被证明是一致、可靠且可重复的，但对于股骨近端骨折结果就不是那么令人信服了。
不合适的梨状窝进针点可能会导致骨折部位的对位不良，如果进针点太过靠前进针阻力加大的同时也会破坏进针点的股骨，致其劈裂。仔细观察大转子周围解剖可找到一个非常小的恰当的梨状窝进针点。Grechenig 等人进行了对 100 具尸体进行解剖并指出，只有 63％ 尸体有一个理想的进针点，剩余 37% 的尸体进针点都存在不同程度的遮挡。
为避免从梨状窝进针所带来的并发症，有医生设计了大转子处进针。借助股骨近端固有的屈曲角度来防止内翻畸形，同时可最大限度减小对周围肌腱及软组织的损伤。通过瞄准转子下的解剖标志，转子进针是相当简单的进针方式。不过，类似于梨状窝进针打入髓内钉，选择确切的进针点是非常重要的。
大转子进针有其固有的优势和劣势。我们更喜欢大转子进针是因为这样做不需要我们猜测骨折线是否延伸到了梨状窝，同时进针方式为皮下置入使得我们寻找解剖标志定位更加方便。不过，由于不能保证髓内钉与股骨长轴共线，因而就有进针时导致股骨劈裂的风险，我们可以通过在打钉时将髓内钉旋转 90 度使得针尖对准股骨前弓，当针穿过骨折线后，再将针转回之前理想的位置，这样一来再次骨折的问题就迎刃而解了。
Ostrum 等人做了一项大转子入路的临床研究，他们发现股骨近端骨折块内翻对位不良的发生是由于进针点太过靠外。不过有趣的是，使用该文推荐的进针点依然可能导致轻微内翻畸形。但是，进针点偏于靠内侧的话会导致股骨外翻畸形，这正是我们采用髓内钉治疗转子下骨折所希望看到的。在 Perez 等人所进行的另一项研究中也发现进针点偏内侧的话可保护股内收肌且不引起其他软组织损伤，不过，虽然进针点的选择是至关重要的，但这也是在复位完成后才进行的，没有良好的复位，即便说是进针点准确，其周围的解剖关系也是紊乱的。
切开之前的复位工具及技巧
获得解剖复位的第一步是患者体位的正确摆放。目前还没有一篇文献明确支持或反对某一体位对于复位的作用，外科医生都是根据自己的喜好或者熟悉程度进行体位摆放，但每种体位都有其优点或缺点：患者仰卧位有助于处理多发伤；对于肥胖患者，侧卧位有助于患肢内收以利于大转子的暴露，这样我们的进针点就更容易获得了。我们推荐的是患者仰卧在手术台上，因为这样可以给与患肢持续的纵向牵引同时也有利于术者对患肢周围情况进行很好地观察。
在开始之前，特别是对转子下骨折的骨折线延伸至远端股骨干或严重的粉碎性骨折，我们建议对健侧下肢做全长扫描，因为术前了解健侧下肢情况可以帮助我们对没有皮质的粉碎性骨折块进行合理重建。
复位技巧
即使我们使用了纵向牵引以及旋转复位技术，还是很难克服转子下骨折时周围肌肉及软组织的牵拉，因而，在打入髓内钉前我们需要借助一些工具以帮助我们良好复位（表 1）。简单地说，两段转子下骨折时，可以通过经皮操纵杆对近远端股骨牵引，T 型柄植入 Schanz 针达到骨块的对齐同时可插入导针。同样，股骨牵拉器固定复位，Schanz 针打入也有利于导针插入较理想的位置。不过，这一技术是我们第一次使用，当需要长时间维持复位时，效果并不是很好。
表 1：打入髓内钉前复位所需工具及技术
| 技术及工具 |
| 经皮操纵杆 |
| 股骨牵引器 |
| 指型复位器 |
| 阻挡螺钉 |
| 钳夹骨折块辅助复位技术 |
| Schanz 针 |
另外一个可以用于两段转子下骨折的工具是指型复位器（图 3 A - C）。虽然通过纵向牵拉下肢长度可恢复很大部分，但是仍有轻微的内翻畸形存在（图 3A）。此时若使用指型复位器，我们只需在外侧做一小切口，指型复位器打入髓腔，穿过骨折线对骨折处起一个内部把持的作用，这时，可将导针打入一个比较理想的位置（图 3B）。导针的植入是至关重要的，因为它为扩髓钻提供一个正确的通路，利于髓内钉打入合适的髓腔以维持复位（图 3C）。
图 3 22 岁 300 磅重男性，车祸导致左侧转子下骨折。A. 纵向牵引肢体长度大部分恢复，遗留内翻畸形；B. 指型复位器辅助矫正畸形，导针置入；C. 获得满意复位及结果
对于粉碎性骨折，治疗目的不仅仅是获得复位，更重要的是要固定髓内钉的位置维持复位，避免以后的断钉或内固定失败（图 4A 和 B）。类似于胫骨近端三分之一骨折的复位策略，阻挡钉或 Poller 钉打入畸形部位的凹面侧对髓内钉的打入可以起到一个阻挡导向的作用同时可防止髓内钉的移位（图 4C 和 D）。
图 4 粉碎性骨折，骨折块多且骨折线延伸至股骨远端（A 和 B），阻挡钉（C 和 D 中的箭头）打入畸形部位的凹面侧对髓内钉的打入可以起到一个导向的作用同时可防止髓内钉断钉
最后，对于转子下骨折，我们经常使用小切口钳夹骨折块维持复位，正如 Afsari 教授等人所说，使用这一技术获得复位高效方便，更加有利于髓内钉的打入（图 5 A - F）。
图 5 在大多数转子下骨折的病例中（A），我们经常使用周围组织破坏小的小切口钳夹骨折块（B - D），维持复位的同时有利于髓内钉的植入（E 和 F）
结论
转子下骨折的治疗依然是困难重重，但通过技术的革新，我们仍然可获得并发症少临床结果可靠的结局。目前存在多种固定技术，我们更喜欢使用的是大转子进针，顺行扩髓打入髓内钉，结合髓内钉短臂及刚度高的特性，患者手术后可早期下床负重。需要强调的是技术操作是非常重要的，复位后大转子偏内侧进针可有效减少内固定失败率、断钉率及畸形复位的发生。使用经皮操纵杆、阻挡钉和股骨牵张器等工具辅助复位可帮助获得更好的临床效果。我们同时也建议使用小切口钳夹骨折块技术维持复位以利于髓内钉等更加方便地打入。这些技术的合理运用，可以帮助我们在使用髓内钉处理转子下骨折时轻松方便同时又能获得较佳的临床效果。
