骨科教程：肱骨近端骨折的治疗

肱骨近端骨折在老年骨质疏松性人群中较为常见，较轻微的外伤即可引起骨折。年轻患者多为高能量损伤。上述两类人群处置方式不同，治疗决策取决于骨折类型，医生的临床实践，患者的一般情况及内科合并症。Aditya 教授等近期在 Cruurent Orhtopaedic Practice 上总结了肱骨近端骨折处理的相关问题。

发病率

肱骨近端骨折在老年骨质疏松人群中多见，有较高跌倒风险，饮食中低钙摄入，肱骨颈骨质量较差等均会增高肱骨近端骨折的风险。肱骨大结节骨折可以作为一个单独的分类，因其治疗方法有所不同。肱骨小结节骨折非常少见，年发生率约 0.46/10 万，可以单发，也可以是近端骨折的一部分（图 1）。

图 1：肱骨近端力量作用方向。虚线为骨折线，D，三角肌，Sst，冈上肌，Ss，冈下肌，P，胸大肌，B，肱二头肌

肱骨近端血供

肱骨头血供由肱动脉旋前支，旋后支，胸肩峰动脉，肩胛上、下动脉，肱深动脉组成的吻合支供应。其中供血量最大的为肱动脉旋后支，约占肱骨头血供的 64%，供应肱骨头后方，上方，下方区域（图 2）。

图 2：肱骨近端血供。P，肱动脉旋后支，Ac，肱动脉旋前支，Ar，弓动脉，Rc，供应冈上肌部分的血管。

骨折分型

Charles Neer 基于肱骨近端的四个解剖结构将肱骨近端骨折进行分型，称为 Neer 分型。该分型主要依靠影像学 X 片分型，组间和组内的一致性较差，当然也有一些方法可以减少分型间的误差。

AO-OTA 分型由 Muller 教授等建立，将骨折按照关节内和关节外进行分型。Hertel 教授等介绍了 LEGO 分型系统，该分型系统可以按照骨折特征对肱骨头坏死的几率进行预测（图 3，表 3），同一批作者完成的另一项独立研究发现，肱骨头塌陷可能是预测肱骨头缺血坏死最重要的指标。

表 3：肱骨头坏死的预测因素

图 3：Hertel 预测肱骨头缺血的模型。A，干骺端分离大于 8 mm 与小于 8 mm；B，内侧铰链无破裂（<2>2 mm）；C，外科颈骨折与解剖颈骨折

Edelson 教授等基于三维 CT 检查结果对肱骨头骨折进行分型，这样可以增高组间的观察一致性。Mora 教授等则基于 Codman 分型结果进行了改进，将骨折特征纳入分型的考量，以增加分型的可靠性。

尽管目前肱骨近端骨折分型系统较多，但组间和组内观察一致性问题仍由待进一步提高。一项对比肱骨近端骨折分型可靠性的研究发现，上述分型系统在组间和组内的可靠性均较差。

评估

肱骨近端骨折的评估需包括详细的病史，体检结果，包括皮肤，血管神经，三角肌功能等情况。影像学 X 片对诊断帮助较大。Neer 推荐肩胛骨前后位片和腋位片来评估骨折。但需要注意的是，单纯的影像学 X 片有时会过分低估患者的骨折的严重程度，需结合 CT 和三维重建来获取骨折进一步的情况。MRI 可帮助评估可疑肱骨大结节骨折。

治疗

肱骨近端骨折的治疗目前没有统一的标准，主要取决于手术医生的临床经验。下面的治疗方案介绍是依据不同骨折类型，所以术前对骨折类型的判断非常重要。

1. 保守 VS 手术治疗

肱骨近端保守治疗方案包括肩关节支具制动。其适应症为成角小于 45°，骨折移位小于 1 cm。Young 教授等报道 36/64 例患者经保守治疗后功能恢复良好，其中骨折无移位的病例功能恢复最好。他们认为肩关节多轴的运动方向使得对肱骨近端骨折，即便保守治疗后骨折畸形愈合，也仍可能保留较好的关节功能，关节功能的保留程度和影像学上的骨折畸形愈合程度并不存在对应关系。

约 20% 的肱骨近端骨折需要手术治疗。包括复杂的骨折，漂浮肩，肱骨头劈裂骨折，血管损伤及病理性骨折。对以下5种情况手术治疗获益较大：1，骨折合并大转子移位超过 1 cm；2，肱骨头-干二、三部分骨折及干骺端粉碎骨折；3，骨折内翻或外翻畸形超过 30 度；4，骨折脱位；5，骨折，关节面骨折块和结节相连移位等病例手术治疗可以获得收益。

在一项比较手术和非手术治疗肱骨近端骨折的随机对照研究中，作者发现手术治疗后患者的生活质量和肩关节功能均有所提高；但是相对应的并发症发生率也高达 30%。在一项比较非手术治疗和锁定板治疗的队列研究中 Sander 教授等发现在非手术治疗组 ASES 评分和肩关节活动范围更好，此外，在手术治疗组，所需要的手术次数往往大于人均一次。

Hauschild 教授对比手术和保守治疗的研究发现，手术治疗在伤后 3 月时疼痛控制更好，而在伤后 6 月和 12 月时，疼痛相似。手术治疗组内翻畸形更少。

2. 单独的肱骨大结节骨折

这类骨折通常容易漏诊，这类骨折要进行准确的诊断需包括四个位置的 X 片（前后，外旋，外侧胸廓出口位，外侧腋位片）。无移位或微小移位（<3 mm）的肱骨近端骨折可以通过保守治疗治愈。

Plarzer 教授等报道 135 例肱骨大结节无移位或微小移位骨折保守治疗后 97% 的患者功能预后良好。其余 3% 患者出现肩关节不稳。有肩关节脱位的患者，若肱骨大结节骨折无移位，则保守治疗效果也较好。若肱骨大结节骨折移位普通人超过 5 mm，或者运动员超过 3 mm，则需要行手术治疗预防骨折不愈合，肩峰撞击和外旋丢失。

文献报道，约 80% 的肱骨大结节移位患者经手术治疗后可以获得较好的功能预后。关节镜辅助下大结节骨折固定术的效果也较好。

3. 肱骨小结节骨折

在早期的骨折评估中可能会遗漏掉小结节的骨折。手术治疗急性损伤的小结节效果较好；在慢性损伤的病例中，需先进行肩关节功能锻炼以获得较好的功能储备，而后才能进行手术治疗。

Ogawa 教授等报道 10 例肱骨小结节骨折（6 例急性，4 例慢性），其中 5 例（3 例急性，2 例慢性）行开放复位内固定术治疗，4 例功能预后较好；非手术治疗的 5 例患者，功能预后也较好。

Robinson 教授等报道 17 例手术治疗的患者，术后 6 月骨折愈合，仅 1 例患者出现肩关节僵硬，经关节镜松解后功能改善。术后 1 年平均 Constant 评分为 95 分，在术后 2 年时肩关节功能仍不错。

4. 外科颈和多部分骨折

移位肱骨外科颈骨折，三部分，四部分骨折在不同人群中治疗方案不同，主要取决于骨质量。微小移位的股骨颈骨折可以通过保守治疗治愈。但是，骨折移位大于 1 cm，成角大于 45°的病例需通过手术固定治疗。在一项横断面研究中有学者发现开放复位钢板固定是治疗中年肱骨近端骨折较为普遍的选择。在老年人群中，所有治疗方案（经皮内固定，钢板，半髋关节）选择比例相似。

基于骨折形态，骨质量，患者等相关因素可以选择多种手术方案，大体可分为两种，包括内固定和关节置换。选择内固定治疗时，需要充分评估骨折断端的骨密度和患者年龄。实现骨折的解剖复位，重建内侧皮质的完整性非常重要，因其会从很大程度上影响肩关节功能预后。肱骨矩粉碎的患者术后功能预后较差。肱骨近端骨折内固定术后的效果不取决于固定技术，初始移位程度或者成角程度。

（1）锁定钢板

非锁定钢板固定骨折端的作用主要是钢板和骨面间的摩擦力，而骨质量较差会导致高松动率和钢板失败率，这一特点限制了非锁定板在骨科临床中的应用。Lill 等人认为，低刚度的钢板较刚度高的钢板更适合骨质疏松骨折患者的固定。但是，开放骨折复位钢板内固定术在肱骨头劈裂骨折；压缩性骨折，累及头部超过 40% 的病例；某些骨折脱位的病例中的治疗效果可能并不让人满意。骨质疏松肱骨近端骨折，肱骨头呈蛋壳样改变，在软骨下骨置入螺钉可以最大限度的增加把持力。

对三，四部分骨折，获得良好功能最重要的方式是初始头干角复位。Agudero 等人研究发现，肱骨头螺钉切出最为常见的原因是肱骨头的内翻（头干角小于 120 度）。Hirschmann 等人建议在肱骨近端骨折块至少有五枚以上螺钉才能达到骨折的牢靠固定。螺钉切出肱骨头进入关节腔内在老年人群中较为多见，螺钉切出可能和骨折类型相关，在肱骨解剖颈骨折，骨皮质边缘残留小于 15 mm 的病例中较为多见。

（2）髓内钉（Nailing）

髓内钉应用于肱骨近端骨折治疗的时间较晚。髓内钉设计的进步，如髓内钉近端拓宽，加入多向锁定螺钉等特征使得肱骨头的固定成为可能。髓内钉治疗的优点是最小的软组织剥离；但其缺点也非常明显，包括肩关节疼痛，肩袖相关问题，在固定四部分骨折时较为困难等。

肱骨近端髓内钉在治疗 AO A 型和 B 型骨折中较为有效，C 型骨折因累及关节面，很难通过单纯的髓内钉固定达到关节面的复位。很多学者建议，以下病例不适合髓内钉治疗：对肱骨头骨折块较小、粉碎的四部分骨折、肱骨头劈裂、严重的骨质疏松、骨折后 7-10 天才就诊。Nanda 等人研究发现，肱骨近端髓内钉固定后其抗扭转的稳定性好于钢板固定。

（3）髓内针（Intramedullary Pinning）

髓内针治疗两部分骨折是一种相对微创的方法。通过肱骨髁间逆行置钉将远、近端骨折固定可以获得较好的效果。有学者研究发现，肱骨近端骨折使用髓内针和近端锁定板固定能取得类似的效果，但近端锁定板固定后骨折位置维持更好。

（4）经骨缝合技术（TOST）

Dimakopoulus 教授等报道经骨缝合技术治疗肱骨近端四部分骨折，三部分骨折和两部分骨折或者单纯的肱骨大结节骨折。但该技术不能应用于肱骨外科颈骨折，肱骨头劈裂，四部分移位，骨折时间超过 6 周的病例中。作者报道，采用 TOST 治疗方法，术后 12 月肩关节 Constant 评分 91 分。最常见的并发症是移位骨折，其次是缺血性坏死。

（5）经皮克式针固定

这一固定方法是创伤较小的方法（图 4）。缺点是透视时间较长，制动时间也较长。对骨质疏松严重，不能闭合复位，内侧肱骨矩或者干骺端粉碎，术后无法制动的患者，该方法不适用。文献报道经皮克式针固定约 70% 的患者可以获得较好临床功能。两部分骨折比三部分骨折效果更好。最常见的错误是克式针穿入太内侧而不能很好的把持肱骨头骨折块。加用磷酸钙骨水泥可以增加装置稳定性（表 6）。

图 4：经皮克式针置钉的安全区域。固定大结节骨折块的克式针需斜向下置入肱骨头内侧边缘下方 2 cm 处以保护肱动脉旋后支，在置入克式针时，肢体外旋可以保护腋神经。斜向上的克式针置入进针点为肱骨外侧，2 倍肱骨头最高点至肱骨头下方关节面连线距离，从外侧置入，可以避免损伤腋神经。肱骨前侧无绝对的安全区域。

表 6：肱骨近端骨折固定陷阱

关节置换术

半肩关节置换术对老年或者骨折发现较晚的患者是一个治疗的选择（表 7），对年轻肱骨头缺血或者无法进行骨折重建的病例，也可以作为一个备选方案。Neer 首先提出对肱骨近端骨折患者将关节置换作为一个选择，自此之后，关节置换成为了无法重建的肱骨头骨折治疗的一个标杆。肱骨头置换的短期效果较好，但长期效果存在争议。

表 7：半肩置换和反肩置换的指征

过去三十年，肱骨头置换术技术得到了极大的发展，从第一代的 monoblock 假体到第三代假体，可以调整偏心距和倾斜，并为肱骨结节固定提供附着点。但是需要强调的是，肱骨近端肩关节置换术的效果要差于内固定的患者，肩关节置换术的效果好坏和肱骨头的高度和偏距关系非常大。

此外，选用骨水泥型肱骨假体可以保证初始稳定性，大小结节需固定以确保愈合。除肱骨头假体高度和结节位置外，患者年龄，骨折愈合，术后康复等因素均会影响骨折的功能预后。肱骨近端骨折固定的总体效果要好于关节置换，所以应该成为骨折治疗的首选方案。

对有骨质疏松的患者，肱骨大结节移位和骨折不愈合等会限制肩关节置换术后的功能。反式肩关节置换在有严重骨质疏松或者肩袖周围肌肉附着点严重撕裂的患者中能取得较好的效果（表 7）。反式肩关节置换术允许患者早期进行肩关节功能锻炼，无需过多的保护。在一项研究中发现，反式肩关节置换术和半肩置换术在术后短期内并无明显的效果差别，但在术后 5 年时，反式肩关节效果的 Oxford 评分要好于半肩置换。

反式肩关节置换时会发生的肩关节活动范围受限可以通过偏距外移，将反肩的肩胛盂部半球假体放置偏下，增加假体倾斜和颈干角超过 150 度等方法来避免。背阔肌肌腱止点转移可以增加患肢的外旋范围。反肩置换术后的平均 Constant 评分在 55-65 之间，但疼痛缓解率很好，是老年患者肱骨近端骨折后关节疼痛的一个较好的选择方案。

反肩置换也可用于内固定治疗失败（如骨折不愈合，大结节骨折块吸收，骨折畸形愈合，肩袖严重损伤，盂肱关节炎，肩关节不稳定，骨量储备较差等），或者初次半肩置换失败的病例中，对初次半肩置换失败，低 Constant 评分，活动度降低的病例，反肩置换似乎取得的效果更好。

反肩置换的并发症包括感染，松动，肱骨干骨折，腋神经损伤，脱位，异位骨化，肱骨侧假体松动。

特殊情况

1. 骨折脱位

肱骨头骨折脱位常导致关节盂的损伤和肱骨头缺血性坏死。股骨头的压缩性骨折（Hill-Sachs 和反 Hill-Sach 损伤），肱骨外科颈骨折或者大结节撕脱性骨折也可以发生在近端骨折移位中。若骨折移位累及解剖颈，则患者较容易出现肱骨头的缺血性坏死。既往观点，半肩置换术是治疗首选方案；但是现在的观点是，应该首先尝试内固定。

Robinson 教授将骨折后脱位分为三个类型，前脱位分为两个类型，发现骨折后脱位的病例采取切开复位内固定可以获得较好的疗效，仅有少部分患者会出现肱骨头坏死和盂肱关节炎。前脱位的病例，I 型建议采用切开复位内固定；II 型，年龄大于 60 岁者，采用半肩置换。而年龄小于 60 岁的 II 型骨折治疗方案需个体化制定。

2. 肱骨头劈裂骨折

肱骨头劈裂骨折往往导致高风险的肱骨头坏死和关节融合，此种病例应首选关节置换。

3. 外翻嵌插骨折

外翻嵌插骨折在肱骨近端骨折中是一种较为特殊的类型。此种骨折预后相对较好。按其是否累及关节面，可以分为关节内和关节外两种。骨折治疗方案主要取决于骨折类型。

总结

肱骨近端骨折治疗是临床中较为常见的疾病。新的手术技术和更好的设备可以为患者的治疗提供更佳的方案。部分这类骨折的患者保守治疗也可以获得较好的疗效。手术治疗的目的是缩短患者的制动时间，但手术治疗也会增加并发症的发生率。每种治疗骨折的方法都有其自身的优点和缺点。仔细的规划患者手术适应证，对损伤机制充分的认识和合理的术后康复锻炼等措施会改善这一骨折的预后。