减肥手术可致骨丢失

减肥手术虽然可以给肥胖者带来益处，但同时也可导致显著的骨丢失。加州大学内分泌科的Anne Schafer博士在一场由加州大学主办的骨质疏松研讨会上称，现有的证据提示，减肥手术后骨矿物质密度下降会导致骨折风险增加。最常用的减肥手术——Roux-en-Y胃旁路术后1年内的骨丢失程度，与部分女性绝经后5年内的水平相当。

2011年梅奥医院一项尚未发表的研究比较了277例减肥手术患者与年龄、性别匹配的当地人群的骨折发生率。患者在1985~2004年期间接受减肥手术，其中94%为胃旁路术。结果显示，82例患者术后共发生138例次骨折，骨折总发病率为对照人群的2.1倍，髋部、脊椎、腕部或手臂骨折发病率为对照人群的1.9倍。

作者指出，一般而言，体重指数(BMI)偏高者的骨矿物质密度亦高，而主动或被动的体重减轻均常伴随骨丢失并增加骨折风险。减肥手术导致骨丢失的原因很多，包括吸收不良引起的营养素缺乏、体重减轻使得骨骼负荷下降，以及脂肪分泌激素水平的改变等。

目前有关减肥手术后骨丢失的数据绝大多数是针对Roux-en-Y胃旁路术，显示该术式可诱发早期和持续的骨代谢增强和骨矿物质密度下降。有关其他术式的数据较少，但有多项研究提示另一种吸收不良性减肥手术——胆胰分流术可能产生与胃旁路术相似的效果，可调性胃束带术对于骨骼的影响可能较小。

一项研究中，15例胃旁路术患者术后9个月内总体髋部骨矿物质密度下降了8%(J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004;89:1061-5)。另一项研究显示，23例胃旁路术患者术后1年内股骨颈骨密度下降了9%(J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008;93:3735-40)。还有一项纳入42例患者的研究显示，胃旁路术后1年内椎骨骨密度和总体髋部骨密度分别下降了7%和10%(Obes. Surg.2009;19:41-6)。

部分患者术前维生素D水平即已偏低，加之某些减肥手术旨在人为造成吸收不良，患者术后食量下降、食物种类改变，均可能加重维生素D缺乏。患者术后甚至可能继发甲状旁腺功能亢进或骨丢失，目前已有术后发生软骨病的个案报告。

Schafer博士基于其自身经验和内分泌学会的指南，建议临床医生依据以下步骤处置减肥手术患者：

术前检查血清25-羟维生素D[25(OH)D]水平，对于水平偏低者术前给予药物治疗加以纠正。

术后所有患者均应每日服用多维元素，以确保微量元素的量能满足机体需要。

根据术前维生素D水平，在行吸收不良性减肥手术后嘱患者服用维生素D3 800~2,000 IU/d，行限制性减肥手术后也可能需要服用。

在吸收不良性减肥手术的术后随访中，前2年内应每6个月行钙稳态实验室检查[指标包括钙、白蛋白、磷酸盐、肌酐、25(OH)D和甲状旁腺激素]，之后每年检查1次。接受了其他类型减肥手术的患者可能也需要接受该检查。

如果甲状旁腺激素水平高而25(OH)D水平低，应补充维生素D。如果甲状旁腺激素水平高而25(OH)D水平正常，应检查24 h尿钙，如果偏低则应补钙。

鉴于减肥手术之所以诱发骨丢失，可能与肌肉量减少更甚于脂肪量下降，或脂肪分布改变有关，因此应鼓励患者多摄入蛋白质和加强锻炼。

内分泌学会建议对吸收不良性减肥手术患者基线时和之后每年行双能X线骨密度检查(DXA)。虽然尚无数据显示这种监测的确能改善预后，但Schafer博士认为应考虑对合适的患者在术前开展DXA检查，并在术后每1~2年复查1次，结合年龄、既往骨折史等其他危险因素作出临床判断，为每例患者制订出个体化的骨密度随访方案。

所有减肥手术相关研究均采用DXA评估术后骨密度，然而显著的体重下降可能导致DXA检查结果出现偏倚。专家们达成的非正式共识是：研究中报告的骨密度下降是真实存在的，但我们在今后的研究中需要改用没有偏倚的骨密度评估手段。

Schafer博士报告无相关利益冲突。