痛风性肾病病例解析

治疗转归

诊断明确后，即给予秋水仙碱试验性治疗。在服用秋水仙碱5 mg当日晚间，患者体温即恢复正常，关节疼痛肿胀症状明显减轻。

继续给予小剂量秋水仙碱、别嘌醇、小苏打及其他保肾对症治疗，患者关节肿痛缓解出院。

出院后定期复诊，患者未再次出现关节疼痛，复查SCr下降至150 μmol/L，血尿酸降至406 μmol/L，Hb上升至10.2 g/dl，尿蛋白阴性。

讨论

随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变（特别是富含蛋白质和嘌呤食物摄入的增加），高尿酸血症（HUA）和痛风的发病率逐年上升。研究显示，血尿酸是肾脏疾病进展的独立危险因素，其危险性甚至高过蛋白尿。因而，重新认识HUA与肾脏疾病的关系具有重要的临床意义。

临床上，HUA有原发性、继发性之分，也存在无症状、有症状（痛风）HUA的不同，造成的肾损害也有急性、慢性等区别，临床医师应根据患者的不同病因、不同状态以及疾病的严重程度采取合理的预防、治疗措施。在治疗HUA的过程中也应尽量避免药物的副作用。

HUA肾脏损害

尿酸是嘌呤代谢的终末产物，由于嘌呤代谢紊乱使血尿酸生成过多或由于肾脏排泄尿酸减少均可使血尿酸升高。HUA的肾损害主要表现为急性尿酸性肾病、尿酸肾结石和慢性痛风性肾病（痛风肾）三类。

急性尿酸性肾病 原发性痛风急性梗阻性肾病，较为少见。起病急，多见于恶性肿瘤放化疗后，血、尿酸突然明显升高，由于大量尿酸结晶广泛阻塞肾小管腔，导致少尿、无尿，急性肾功能衰竭。

尿酸肾结石 结石多呈砂石状，较难被发现，只有在仔细检查尿液时才会检查出黄灰色或橘红色的砂粒样结石。结石小者可无任何表现，大者可引起肾绞痛。单纯性尿酸结石在Ｘ线片上不显影，而混合性结石可在Ｘ线片上显示出结石影。

慢性痛风性肾病 主要病理改变为慢性间质性肾炎, 肾小管功能受损早于肾小球功能受损，即尿浓缩稀释功能障碍出现较早，早期仅表现夜尿增多，多尿、尿比重降低，少量蛋白尿（多数≤1.0 g/d），尿蛋白电泳检查以小分子为主，有或无镜下血尿，晚期肌酐清除率下降，血肌酐和血尿素氮升高，终末期可出现尿毒症。

尿酸与肾脏疾病关系密切，除尿酸结晶沉积导致肾小动脉和慢性间质炎症使肾损害加重外，尿酸可直接使肾小球入球小动脉发生微血管病变，导致慢性肾脏疾病。最 近的研究证实，血尿酸每升高1 mg/dl，肾脏病风险增加71%，肾功能恶化风险增加14%，血尿酸＞9 mg/dl时人群新发肾脏疾病的风险增加3倍。长期HUA患者，肾脏病理检查几乎均有损害，大约1/3的痛风患者在病程中有肾脏病的临床症状。

HUA肾损害的治疗

在治疗HUA合并肾损害时，除积极控制血尿酸水平外，多饮水、碱化尿液、饮食控制等都十分重要。

急性尿酸性肾病多见于肿瘤放疗、化疗后，血、尿尿酸急剧升高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管、输尿管，造成广泛的尿路梗阻，患者肾功能进行性减退，甚至合并急性肾功能衰竭。治疗时除使用别嘌醇积极降低血尿酸外，必要时行肾替代治疗。

对于慢性尿酸性肾病（痛风肾），在使用利尿剂时应避免影响尿酸排泄的噻嗪类、襻利尿剂。降压药可以选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、氯沙坦等。尿酸性结石为透光性（阴性结石），大部分患者经治疗后可溶解、自行排出，体积大者可体外碎石或手术治疗。

总之，HUA是临床上常见的病症。临床医师应根据患者的基础疾病、血尿酸水平、临床症状，采取合理的干预措施，以减少其对人体的危害。