脊柱手术的止血技巧的确是一个很重要的问题，除却出血本身易导致患者出现失血后果之外，手术野的清晰度也受到影响。椎管内的出血往往会使得手术停顿，手术者忙于止血而延误手术进行，增加手术时间。
图：椎体血供分布。感谢站友 @tokyo2024 供图。
因此，熟练的脊柱外科专家也往往是止血高手，同行也会因为手术野的是否清晰和不出血来评价手术的漂亮与否。应该说，在自己的成长中，有两个医生对我的手术风格影响很深，而这种影响恰恰都体现在手术中的止血上。
第一个也是最重要的一个，蔡钦林教授。
大家都知道，蔡教授是最早将日本的颈椎后路椎板开门扩大成形技术介绍到国内来的医生之一。我第一次见识他老人家的手术还是在我没上临床之前尚在实验室工作，同在实验室做课题的一位师弟需要收集血液，以便离心分离血小板，从中提取转化生长因子（TGF-β）。
他那时也是从外校考博来到三院，也还没进入临床工作。那天他打听到蔡教授有一台颈椎后路单开门手术，他以自己以前的手术经验判断，这台手术肯定出血少不了。
于是乎，师弟费尽心思借了一个能接驳吸引器的瓶子，经过仔仔细细一遍又一遍清洗消毒后，手术开始前匆匆忙忙像奔命一样进到手术室，把原配的吸引器瓶子取下，换成自己这个经过处理了的无菌的瓶子。做完这一切，他松了一口气，只等手术结束，他将会拿到一整瓶不低于 1000 毫升的血液，那样他的提取工作也就能够顺利完成了。
遗憾的是，当吹着口哨回到手术室的时候，他居然看到，瓶子里面空空如也，连一滴血都没有。师弟难以置信的问我，谁又给他把瓶子换了，我对他说，谁都没换，是这台手术中根本就没有我能够看见的需要用吸引器来吸干的出血。
应该说他是非常沮丧的，但是也让我看见了什么才叫做外科大家的手术水平。蔡教授的后路颈椎手术在手术台上的出血是不超过 100 毫升，一般在几十毫升，仅仅使用三两块并没有浸湿的纱布而已。手术后的引流也不会超过 200 毫升。
那时候还没有自体血回输系统，术野的止血在很大程度上决定手术是否成功以及手术后的恢复顺利与否。蔡教授在我们习惯性地使用吸引器吸血的时候，会纠正我们这种习惯动作并问我们一个问题：「吸引器是什么？」，我们往往难以回答这个有些奇怪的问题。
吸引器是什么呀，吸引器不就是吸引器吗？他说：「吸引器就是抽水机，它是靠负压原理工作的，一旦有出血，你要做的最正确的操作就是马上去止血而不是去吸引，负压吸引难道不是越吸出血越多吗？」
这种认识在一定程度上颠覆了我以前在手术台上做助手时的操作理念，感到很新奇又很不适应。我曾经问他，是不是吸引器就没用了不需要备了，他说当然不是，在突然出现的意料之外的情况下，为了显露术野，吸引器还是需要的。
他在切割分离和暴露椎板时遇到出血，助手马上使用尖镊子夹住出血点，他用电凝触碰镊子止血，速度很快配合默契。难以一下夹住的多个出血点，他会马上使用一块干纱布压住出血区域，慢慢抬起纱布边缘顺序显露出出血点逐一电凝处理。
椎旁肌剥离结束使用三院独有的「狗皮纱」（一种带蓝带子的小型纱垫）填塞压迫。对于单开门门轴侧咬除外层皮质骨以后的骨槽出血会使用明胶海绵剪成细条仔细填塞止血。开门侧开门以后的椎管内静脉丛出血使用明胶海绵和棉条轻柔压迫止血。在撤掉撑开器关闭切口缝合肌肉之前，对于活动出血点也要仔细电凝止血。
这既大大减少了手术后的引流出血量，也在一定程度上减少了因血肿压迫脊髓导致症状加重的严重后果。不得不说，他的单开门手术操作绝对堪称艺术之作，我在后来许多年的外科实践中，还没看到过颈椎后路手术有能够超越他的，我本人也还远远不及。当然很有可能是我孤陋寡闻，见识太少。
曾经见过省内某大牌专家做双开门采用侧卧位，基本在血泊中开门，出血哗哗流向台下的水桶。在出现了自体血回输技术以后，大家对于使用吸引器也没有了当年那些顾忌，但是，他对于手术的种种细腻操作理念仍然值得我们效仿和追求。
第二个给我深刻印象和教益的是北京天坛医院脊髓科主任杨俊教授。他是神经外科背景的脊柱脊髓外科专家。我们在遇到椎管内肿瘤尤其是髓内肿瘤的时候经常请他来会诊手术。
在我的印象中，他在手术中用于显露过程止血和缝合之前止血的时间不少于肿瘤切除操作时间很多，个别情况下（如瘤子很好切的时候）甚至止血操作时间更长。使用双极电凝止血是神经外科医生的长项，在进入椎管以后，他使用双极电凝止血，把双极电凝调到数字 8-10，在显微镜下操作。整个术野是不能有任何出血的，否则手术无法进行。
前段时间，法国颈椎外科医生 Thierry Vila 作为顾问来我院观摩指导一台人工颈椎间盘置换手术，在切除后纵韧带时我就一个困扰很久的问题请教他，那就是切除后纵韧带时会遇到难以处理的出血，他说的确是这样，他也没什么好办法，也跟我们一样使用明胶海绵加棉条轻轻压迫 5 分钟。
知道这种结果和不知道这种结果对于手术者的心态是有影响的，从那以后我们都是加倍耐心地等待这 5 分钟，结果是出乎意料的，几乎每次都能够很好地达到止血目的，从而顺利过渡到下一步操作。
说到家，脊柱手术止血其实是没有技巧可言的，因为你并不能走什么捷径，不能指望什么诀窍。有人曾经提出（事实上有很多专家在使用）用付肾素盐水注射的办法止血，这是当年蔡教授所极力反对的方法，不能采用的原因我在另外的关于如何显露椎板的贴子中已经跟贴说明。
如果硬要说有什么技巧的话，那么我认为，细心、耐心、沉稳，这就是技巧。如果外科手术是艺术家创作作品，有人即便能够挥毫泼墨大写意，那也要建立在成千上万次踏踏实实的磨练基础之上。
就创作过程而言，外科手术其实更像是雕塑作品的创作，不能想象在很多细节的刻画上，艺术家会粗制滥造不加雕琢。
