改良后内侧入路治疗复杂胫骨平台骨折
来自英国诺丁汉大学的学者在Injury上介绍了一种改良后内侧入路治疗伴有后内侧或后外侧劈裂骨块的复杂胫骨平台骨折。
手术技术：
麻醉后俯卧位，膝关节屈曲使腘窝部位屈曲痕迹明显，沿腓肠肌内侧缘和腘窝屈曲痕迹做一L形切口，必要时可在外侧延长成Z形（图1）。在腓肠肌中线小心分离小隐静脉（SSV）和腓肠神经（SN）（图2），并向外侧拉开，进一步显露胫神经（TN）、腘动脉（PA）和腘静脉（PV）并保护之（图3）。
分离腓肠肌内侧头（MHG），向内牵开半膜肌（SM），显露MHG的腱性部分（图4）。MHG血管蒂位于肌腱股骨起点约5cm处，术中需妥善保护以免出现肌肉坏死。如需更大范围的显露，可切断MHG并向外下翻转（图5）。翻开MHG后，可见腘肌沿外上方向斜跨腘窝，在胫骨止点处切断腘肌，牵开筋膜，显露后方关节。使用撑开器可显露后外侧关节并保护血管神经等组织（图6）。
图1
图2
图3、图4
图5
图6
该手术入路能对关节面进行直视下解剖复位，俯卧位下股骨髁前移有助于复位，钢板固定有助于骨折支撑。能在直视下对后关节囊、后交叉韧带、半月板后部以及腘部神经血管束损伤进行修补。
研究者对8名男性和8名女性胫骨平台骨折患者进行了上述手术，平均年龄为53岁，大部分为高能量损伤。所有骨折分型为Schatzker4型以上，伴随后内侧劈裂。8例患者存在后外侧角骨折，2例为开放骨折，2例存在血管损伤，1例伴神经损伤。
伤后平均手术时间为6.4天（0-12天），平均手术时间为142分（76-300分），平均住院时间为17天（7-46天）。11例患者单纯通过后内侧入路，5例联合前外侧入路。2例患者术后关节活动受限需行康复物理治疗，3例患者存在5度关节屈曲畸形，2例患者出现浅表切开感染使用抗生素治疗。15例患者得到解剖复位和骨折愈合。
作者认为该改良型后方入路是治疗复杂胫骨平台骨折的一种安全实用的方法，该入路能在直视下对关节面进行直接复位和内固定置入，能对后外侧角骨折进行复位固定，同时能对腘部血管神经损伤进行修复。同时也总结了该入路的优缺点：
优势：对冠状位劈裂骨块直接复位的良好暴露；俯卧位重力有助于后方骨折脱位的复位；倒L形切口便于显露后外侧骨折和软组织结构；拉开胫前动脉能达到后外侧骨折块更远端固定；使支撑钢板的放置更具力学优势；拉开腓肠肌内侧头使腘部血管修复得到更好暴露；切口远端延伸（劈开比目鱼肌）可以在远端暴露胫后动脉；舒适的手术体位。
劣势：俯卧位麻醉不利；如需联合前外侧入路，则需术中变换体位；解剖较复杂，容易损伤血管神经；必须术前计划，如需要独立的外侧复位，内侧固定螺钉要短，以免影响外侧复位；对腓肠肌的操作存在晚期马蹄足畸形风险。