你对破伤风的理解可能是错的

2016-04-17 08:51 来源:丁香园 作者:陈为歌 童勇骏
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在急诊,经常会遇到表皮擦伤患者在社区医院处理完创口,专程到上级医院打破伤风针。所有体表外伤都需要打破伤风针吗?相信很多人都有这样的疑惑,今天不妨让我们来谈谈破伤风。

破伤风梭菌在环境中广泛存在,缺氧条件下大量繁殖。梭菌死亡后产生的痉挛毒素,可以与脊髓和脑干等部位的神经受体不可逆结合,是致病的主要因子,死亡率高达10% - 30%。

哪些创口会感染破伤风?

虽然破伤风梭菌分布广泛,但事实上只有极少比例的创口会演变成破伤风。

感染破伤风需要同时具备的条件是:组织开放性损伤,创口较深;受到外界破伤风梭菌侵入;创口内有失活组织或局部组织缺血缺氧。

由此可见,浅表创口通常不会出现破伤风感染。单纯表皮擦伤,经过及时清创处理后,就没必要再打破伤风针进行预防了。

破伤风首发症状并不典型

若患者出现典型的角弓反张、苦笑面容、板状腹、呼吸道梗阻等症状,诊断相对容易,但病情已至中到重度,患者预后往往不佳。

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图:角弓反张的典型表现

实际上破伤风前驱症状为全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等,患者往往表现为腰腿痛、坐骨神经痛、张口困难、肌张力增加等,容易误诊为颞下颌关节炎、神经炎、颈腰椎疾病等。

若患者压舌试验呈阳性(在舌中部以压舌板用力下压,患者即刻出现牙关紧闭并咬住压舌板),需高度怀疑为破伤风。

预防破伤风的两个原则-彻底清创,尽早预防

需要纠正的一个错误观念是,对深部软组织损伤的患者,有些临床医生只知道预防而不知道清创。

事实上,软组织清创的重要性远高于破伤风预防,极端点的说,清创彻底的软组织损伤甚至可以不进行破伤风预防。

受伤24小时后有必要进行破伤风预防

尽早预防很多临床医生都知道,通常推荐在24小时内,且越早越好。不少人觉得超过24小时的软组织损伤再进行破伤风预防已经意义不大。

事实上,因个体的差异,破伤风杆菌感染潜伏期为3-21天,通常为7天。根据其发病机制,虽然痉挛毒素与神经受体结合不可逆,但在尚未出现症状情况下,预防就是有效果的。

所以,对即便是软组织损伤后很晚就诊患者,进行破伤风预防也是非常有必要的。

破伤风的预防策略包括主动免疫(破伤风类毒素抗原)和被动免疫(破伤风抗毒血清和破伤风免疫球蛋白)。但是急诊就诊的患者中,大部分患者可能都不知道既往是否接种过破伤风免疫,为了简便,可以参照以下方法:对清洁或者轻微污染的创面,仅注射破伤风类毒素(3剂,第1剂和第2剂间隔4周,第3剂在6-12月时,后期每隔10年进行一次预防),而无需注射破伤风免疫球蛋白;对较严重污染的创面,则需同时注射破伤风类毒素和破伤风免疫球蛋白(人体免疫球蛋白250iu,或者破伤风抗毒素 1500-3000iu)。需要注意的是,破伤风免疫球蛋白和破伤风类毒素疫苗不能注射在同一个部位,否则会失效。

破伤风抗毒素皮试过敏者该如何应对?

急诊中遇到这类患者,若无法获取人免疫球蛋白,可以采用经典的破伤风脱敏疗法:使用生理盐水将所需的抗毒素剂量稀释10倍,分小剂量多次注射:起始剂量0.2ml,观察半小时,无反应,注射0.4ml。

继续观察,无反应,剂量加倍至0.8ml;继续观察,若无反应,则无需稀释,注射剩余剂量的破伤风抗毒素原液,此过程大概需要持续4次,2个小时左右。在注射某个剂量过程中出现剧烈反应或者患者的皮试呈强阳性,则需减少每次递加的剂量[3]。

破伤风的治疗基本是对症治疗

因破伤风毒素和神经受体的结合是不可逆的,因此破伤风的治疗基本是对症治疗。破伤风的发病过程大约持续1-2月左右,有很多的患者坚持不了这么久的时间,造成了破伤风病患者的高死亡率。

总结破伤风对症治疗的措施包括:阻止毒素的持续产生,中和血清中的游离毒素,控制全身肌肉系统的强直痉挛及一般的支持性治疗。

阻止破伤风抗毒素产生最主要的方法是彻底的清创,笔者建议,对破伤风患者应用抗生素,因为此类患者软组织损伤的创面通常未经过清创处理,很容易合并有多重细菌感染。

中和血清游离毒素的主要药物是前文提及的破伤风抗毒素,但是使用剂量需增加至10倍以上。

控制全身肌肉强直痉挛,包括气管插管控制呼吸,镇静剂,神经阻滞剂,硫酸镁缓解肌肉强直。

其他对症治疗措施包括:营养支持,因破伤风患者肌肉持续痉挛,所需的能量极高;低分子肝素预防静脉血栓。

参考资料:

1. http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/tetanus.html

2. http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5517.pdf

3. 丁香园用药助手:破伤风抗毒素,不良反应条款

4. Treatment of tetanus: an open study to compare the efficacy ofprocaine penicillin and metronidazole

本文来自丁香园骨科时间。

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编辑: 刘芳

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