Lisfranc关节损伤是指中足跖跗关节一系列损伤,包括单纯韧带损伤、骨折脱位等,治疗Lisfranc关节损伤,解剖复位和坚强的内固定对预后避免畸形和创伤后关节炎极其重要,但是最佳的固定方式一直存在争议。克氏针内固定+石膏制动易导致骨折再移位,切开复位螺钉内固定易进一步损伤关节面(3.5mm螺钉损伤6%跖跗关节面)。
近期由Richard教授等介绍背侧钢板代替跨关节螺钉固定第1、2、3跖跗关节,克氏针固定第4、5跖跗关节,可提供坚强固定并避免关节面的损伤,预后取得良好效果,发表在Orthopedics杂志上。
手术技巧
采用多普勒超声确定足背侧神经血管束位置,避免损伤。第1、2跖跗关节背侧中间切口 ,仔细分离至深层,找到拇长伸肌拉至内侧,暴露第1、2跖跗关节。
复位第1跖跗关节并采用克氏针临时固定,克氏针依次固定Lisfranc关节(内侧楔骨和第2跖骨)、第2跖跗关节。对于存在第3跖跗关节骨折移位患者,在第3、4跖跗关节背侧间行第2切口,克氏针临时固定第3跖跗关节,恢复关节面解剖。最后,两枚克氏针分别从第4、5跖骨基底部打入骰骨做确切性固定第4、5跖跗关节,并截去体外部分,埋头处理。
采用角度可变钢板(LCP 2.4/2.7mm)背侧固定第1跖跗关节,不加压,两端(内侧楔骨和第1跖骨)分别用3枚螺钉固定,注意在足屈曲内收位保持跖跗关节面完整,直视下和透视下正侧位保持关节面平整。同样的方法固定第2跖跗关节,若第1、2楔骨间无移位,则此时第1、2跖跗关节稳定。若第3跖跗关节不稳,则采用同样方法固定,伤口缝合。
术后踝关节矫正鞋部分负重(约10kg)固定2月,随后除去矫正鞋积极锻炼足和踝关节,开始增加负重,第3个月可完全负重,第4个月取出钢板。
作者采用此技术治疗15例患者,所有患者术后均获得解剖复位,术后取出内固定仍维持解剖复位(第2跖骨内侧缘和第2楔骨内侧缘对齐,第3跖骨外侧缘和外侧楔骨外侧缘对齐,中间楔骨内侧缘与舟骨内侧缘对齐)。
术后随访1年,AOFAS评分平均85分(78-92分),未出现内固定断裂,2例患者外侧切口延迟愈合,伤口换药处理后愈合。X线显示存在关节炎,但并不影响患者功能。背侧钢板可获得满意解剖复位,并内固定取出不易发生再移位,生物力学研究表明钢板(2.7-mm)和螺钉(3.5mm)固定第1、2跖跗关节的稳定性无明显差别。
在内侧和中间楔骨不稳定骨折患者,不推荐使用跨关节螺钉固定。但是使用背侧钢板固定第1跖骨和内侧楔骨、第2 跖骨和中间楔骨后,无足够空间采用钢板固定第1、2楔骨,提出可能需要新型钢板固定。
作者仅随访1年,需要更长的随访时间确定是否存在并发症及疗效情况。附典型病例介绍:
X线和CT显示跖跗关节骨折脱位。第1、2跖骨间间隙变大,第2跖骨内侧缘和中间楔骨内侧缘对位差,第3跖骨基底部骨折,第4、5跖跗关节脱位。
术后正侧位片示,跖跗关节复位良好,第1、2、3跖跗关节钢板固定,第4、5关节克氏针固定。
术后2.5年负重正位片示,第2、3跖跗关节融合、间隙变小,余对位良好,侧位片示跖跗关节边缘可见小骨赘。