胫骨骨不连可明显影响患者高质量的日常生活。目前临床上有很多治疗方法，包括内固定+骨移植、电刺激、腓骨带血管蒂或不带血管移植、Ilizarov骨搬运+Papineau技术+清创术等。但是，这些技术的骨不连率和再感染率仍然较高，而且还会出现肢体长度短缩、力线不对、再骨折和治疗时间长等。
因此，为了克服上述技术的缺点，来自土耳其Gulabi博士等介绍了使用环形外固定架和髓内钉治疗胫骨骨不连的技术。文章于2014年4月发表在Clin Orthop Relat Res上。
手术技巧：
术前30分钟静滴1g一代头孢，患者仰卧于可透视手术台，行全麻。根据术前正侧位X线选择定制的Trigen髓内钉和Ilizarov外固定架，特点是比一般髓内钉的锁定孔要多（图1）。
图1：胫骨正侧位示意图可见髓内钉长度和宽度及需要预先钻的孔位置。
在胫骨骨不连部位作一横行切口，局部软组织清创，暴露正常形态骨端、髓腔和“红辣椒征”后，切除坏死或失活部分的骨端（图2）。如果患者腓骨正常，可在同一水平线切除等长的腓骨。
图2：胫骨远端骨髓炎作一横切口。
闭合伤口，在髌韧带处作一2cm的垂直切口。经髌韧带劈开入路穿入Kirschner针在透视下定位胫骨髓内钉进针点。确定进针点无误后，穿入一根引导针至髓腔。扩髓腔至比髓内钉直径大1.5mm，先打入Poller阻挡钉缩小干骺端髓腔直径，避免髓内钉打入后摆动。
髓内钉的长度必须超过胫骨的长度，这样才能在牵引搬移过程中充分固定两侧新生的骨结构。因此，髓内钉一定会突出髌上区域，此时注意保护髌上组织直至牵引完成。近端和远端的锁定钉要在胫骨延长后打上。
第二阶段bofocal技术是骨延长。四个环形外固定架的四个环分别通过一枚Kirschner针和一枚half-pin连接在胫骨上，在透视下垂直胫骨轴位和平行膝关节打入胫骨。注意Kirschner针和Schanz螺钉至少要与髓内钉保持1mm的空隙，否则可能会由于针道感染引起髓内感染。
如果要避免half-pin与髓内钉接触，作者使用的是Paley等介绍的空心钻技术，在Schanz螺钉水平垂直髓内钉把Kirschner针打入到胫骨皮质，透视确认方向位置无误后，经Kirschner针使用4.8mm空心钻扩大进针通道，打入half-pin，透视下再次确认half-pin和Schanz螺钉位置（图3）。
图3：侧位透视下可见Schanz螺钉与髓内钉间的间隙。
在胫骨结节远端的近端骨块处作一2cm切口，用Gigli锯和骨凿分别处理胫骨后侧皮质和前侧皮质，经皮行截骨术。用多普勒超声监控胫骨前肌和胫骨后肌的血流灌注情况下，行胫骨急性短缩（图4A-B）。
图4：57岁开放性胫骨骨折患者，入院前进行了3次不成功的手术治疗，切除了9.5cm的胫骨。胫骨骨不连部位进行5cm急性短缩。A和B分别为急性胫骨短缩术后第1天正侧位片。
为了避免急性短缩带来后续的血运循环问题，可以以2mm/天在骨端对接处进行压缩来完成剩余骨短缩。在透视下行2mm的环形外固定架牵引试验，确保截骨术顺利完成。当骨对接处完成接触后继续进行加压，直至患者有疼痛症状。
接着，在全麻下取患者髂骨移植到骨对接处，再徒手锁定预先在胫骨中段骨块钻取髓内钉孔（图5A-C）。骨移植术完成后即可开始牵引骨延长，以1mm/天速度进行，分4次。术后患者可立即拄双拐完全负重行走，但不能行膝关节运动，直至髓内钉到达胫骨软骨下部位。
图5：A和B图示环形外固定架和髓内钉固定胫骨，骨对接处的骨完全接触，取患者自体骨移植到骨对接处，再徒手锁定预先在胫骨中段骨块钻取髓内钉螺钉孔；C-示意图
作者使用该技术治疗5例胫骨萎缩性骨不连伴骨缺损患者，其中平均骨缺损长度为8.6cm（6.6-10.5cm）。术前行正侧位X线和CT扫描判断需要切除的坏死或感染骨位置，用多普勒超声评估患肢的血液循环情况，制定治疗方案（图:6A-C）。
图6：A-骨对接处切除位置（红线）；B和C图为57岁开放性胫骨骨折患者，入院前进行了3次不成功的手术治疗，术前正侧位发现髓内钉断裂，黑线为骨切除位置。
当骨长度达到预期效果时即可停止骨延长。移除Ilizarov架后，在全麻下打入髓内钉近端锁定螺钉。术后即可开始股四头肌等长收缩锻炼和膝关节活动康复（图7A-C）。移除外固定架后，即可鼓励患者在支具保护下完全负重行走。
图7：随访5个月，移除外固定架术后，徒手锁定髓内钉近端螺钉。A和B图示髓内钉近端锁定，骨对接处骨折愈合，胫骨长度恢复；C图为髓内钉近端锁定，骨对接处骨折愈合，胫骨长度恢复的示意图。
随访结果显示外固定架平均使用时间为4个月（3-5个月），外固定架指数为0.4个月/cm。平均骨折愈合时间为4.6个月（3.5-5.5个月），所有患者均未发现再骨折或畸形愈合。所有患者的Paley骨评分（Paley bone evaluation results）为优，Paley功能评分4例优1例良。术后发现10例针道感染（轻度并发症），还有1例患者遗留5°马蹄内翻足畸形（中度并发症）。
因此，作者认为该技术运用急性骨短缩和骨牵引延长可有效治疗胫骨骨不连伴骨缺损。然而，还需要更多研究通过与不同方法比较治疗这类疾病的疗效才能得到方法确实有效的证据支持。
