单纯影像学判定骨盆稳定不准确 可辅以麻醉下应力试验

2014-12-24 12:56 来源:丁香园 作者:第五十七回
字体大小
- | +

所有涉及骨盆环的骨折中有约50%是侧方挤压(Lateral compression,LC)I型骨折。传统上认为LC-I型骨折是稳定骨折,因此非手术治疗后效果良好。但事实上按相应分型法判定为LC-I型的骨折异质性极大,可以是稳定型骨折,也可能是不稳定型。

目前的分型系统并不适合于指导LC-I型骨盆骨折的治疗决策。CT研究发现不同LC-I型骨折具有独特而复杂的3维移位特点。接受非手术治疗的LC-I型骨折如果发生迟发性移位则会为患者带来破坏性的结果,导致慢性疼痛和功能障碍。

即使是经验丰富的创伤医师仅凭放射学结果也很难以准确判断LC-I型骨折的稳定性。有研究发现,最高达20%的通过影像学结果断定为稳定性LC-I型骨折并予以保守治疗的病例最终出现迟发性断端移位。

美国学者Beckmann JT等认为,临床上采用麻醉下应力试验检查的方法不仅能判断LC-I型骨折的稳定性,而且也说明目前缺乏基于影像学结果的共识来指导治疗方案的选择。

基于上述事实,他们假设目前在OTA全国年会的参会者中,对哪些LC-I型骨盆骨折适合于进行手术治疗的意见总体一致度较低。为此,他们通过检索一所三级1等创伤医院的相关病例,并设计了一项针对参与OTA全国年会的创伤医师的问卷调查。

Beckmann JT等基于根据骨折形态设计的客观评分系统选择出27例患者作为调查资料。病例选择依据为LC-I型骨折的三种成分的特征:骶骨、耻骨上支(superior ramus,SR)、耻骨下支(inferior ramsu,IR)。

对每一种成分均按3分的标准分别评分,形成总共27种损伤组合形式。选择的27例病例与27种损伤组合形式相对应。由经验丰富的作者根据自己的理解按制定处理决策的难易度区分容易、中等、困难,并进一步随机分为A、B、C三组,每组9例病例。

将上述27例病例的影像学资料随机分发给OTA全国年会的参会人员。由他们根据接收到的病例影像学资料根据自身判断回答其是否会选择手术治疗:是/否。

以属性型测量系统的Fleiss kappa(K)分析来估计评测者结果内部的一致性。以K = 0.21-0.40为一致性一般,K = 0.41-0.60为一致性中等。

结果如下:

1、27例患者中8例为地面跌倒所致低能量损伤,其余19例为高能量损伤(15英尺以上高度跌落6例、机动车碰撞伤12例、挤压伤1例);

2、111位OTA国家年会参会医生提交了完整回复,调查结果显示对A、B、C组选择手术治疗的医师比例分别为52%、39%、30%;几乎所有参与调查的医师(93.1%-94.4%)对27例病例中的4例选择手术治疗,而另有5例几乎所有医师都选择非手术治疗(0%-8.7%)。

3、5例几乎一致认可为非手术治疗的病例中,4例为平地跌倒的低能量损伤,另1例为高处(20英尺)跌落致伤;4例几乎一致认可为手术治疗的病例均为高能量损伤;

4、一致认可选择非手术治疗病例的骶骨均未不全性骨折且断端移位小于2mm,5例中仅1例为Denis 2区损伤,其中4例的SR骨折位于耻骨支根部;而一致选择为手术治疗病例的骶骨均为Denis 2区骨折且移位明显,其中仅1例的SR骨折位于根部,其余均是完全移位的IR骨折;

5、总体而言,医师对治疗方式选择的一致性较低;参与调查的医师特征分布相当;医师特征与治疗方式的选择之间无显著差异,但年轻医师更倾向于选择手术治疗。

目前尚无基于循证证据的LC-I型骨盆骨折手术适应证。本研究结果证实了Beckmann JT等对哪些LC-I型骨盆骨折适合于进行手术治疗的意见总体一致度较低的假设。

其中OTA参会医师倾向于对存在Denis 2区移位的完全性骨折的病例采用手术治疗。但SR和IR骨折的形态特征可能与在一定程度上决定是否需要手术。尽管前、后环影像学标志有助于预测LC-I型骨折的稳定性,但并不足以在医师的决策中产生更高的可靠性。

目前有研究发现单纯依靠影像学结果并不能准确判定骨盆稳定性,一个可能原因是存在骨盆环周围的韧带组织对骨盆环稳定性有着重要作用。麻醉下应力试验有助于明确骨盆环的稳定性。

查看信源地址

编辑: arztwei

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。同时转载内容不代表本站立场。