全膝关节置换（total knee arthroplasty，TKA）术后疼痛管理仍然是医生和患者所面临的重大挑战。硬膜外置管并持续注射局麻药和阿片类镇痛药是TKA术后疼痛管理的常用方式。
但硬膜外麻醉镇痛所伴随的副作用较为明显，包括恶心、皮肤骚痒、尿潴留、肌力控制不佳、延迟活动、以及抗凝药导致的椎管内血肿形成等。
最近有随机对照研究结果显示，与安慰剂相比，单次关节周围注射镇痛药能显著减轻术后疼痛且不良反应较少。
也有少量研究比较了硬膜外麻醉和关节周围注射的镇痛效果，但相关节研究不同组别病例之间的可比性相对较差，因此难以直接判断两种方式的优缺点。
日本学者Tsukada S等进行了一项随机对照研究，通过使用完全相同的研究设计及药物组成，比较了单次关节周围注射与硬膜外麻醉对TKA术后镇痛效果的异同。该研究中两种镇痛方式所使用的药物均由吗啡、罗哌卡因、甲基强的松龙、凯纷和肾上腺素组成。
相关研究结果发表于最近一期JBJS（Am）。
该研究为单中心前瞻性随机对照研究设计。入选病例为年龄18岁以上接受单侧TKA手术的患者。排除标准包括：同期双侧TKA以及需要移除内植物的单侧TKA病例、禁忌进行椎管内和硬膜外麻醉者、对研究所选用的任何一种药物过敏、常规使用阿片类镇痛药、肾功能不全、以及心电图上QT间期延长者。
入选病例随机分配为硬膜外麻醉组和关节周围注射组。
硬膜外麻醉组病例术后通过L2/3或L3/4椎间置管以灌注泵按4ml/h的速度持续注入由2mg/ml罗哌卡因、0.8ml浓度为10mg/ml吗啡组成的镇痛药，共100ml，于关闭伤口后立即开始应用，持续24小时。
关节周围注射组病例于膝关节周围软组织中注射共60ml由40ml罗哌卡因、0.8ml吗啡、0.3ml肾上腺素、2.5ml凯纷和15.4ml生理盐水组成的“鸡尾酒”镇痛药。
其中20ml于安放假体前注射于膝关节囊后方和膝关节后内侧及后外侧组织中。在等待骨水泥固化的时候将另外40ml注射于股四头肌伸膝机制、髌支持带、脂肪和皮下组织中。
关闭伤口前以大量生理盐水（1000ml）彻底冲洗干净关节腔内残留的“鸡尾酒”，目的在于避免残留药物加重阿片类药物导致的相关不良反应。
所有病例术前均未接受任何药物治疗。术后于麻醉完全恢复4小时后静脉注射非甾体类抗炎药氟比洛芬酯50mg。术后第一天口服非甾体类抗炎药洛索洛芬60mg共3次。
麻醉恢复过程中，必要时给予双氯芬酸钠栓25或50mg。预防性抗生素均为第一代头孢菌素头孢唑啉，具体方法为术前一剂，术后每8小时一剂，共持续48小时。
抗凝采用磺达肝癸2.5mg或1.5mg皮下注射，术后第一天开始使用，每晚一次，共10天。
主要疗效指标为休息时以视觉模拟量表（visual analog scale，VAS）评估的疼痛程度：0mm表示无痛，100mm表示严重疼痛，其间的增幅为10mm。评定疼痛的时间起点为麻醉完全恢复时，每2小时评估一次患者休息时清醒状态下的VAS值。24小时后每8小时评估一次，至术后72小时止。
次要疗效指标包括：活动时疼痛程度，每日评估一次，至术后第3天止；膝关节活动度，由理疗师负责评估，记录术后第一天至第14天时的关节活动度。记录麻醉恢复期间双氯芬酸钠的使用情况。
研究结果如下：
1、共111例病例符合纳入标准，随机分为关节周围注射组（n=50）和硬膜外麻醉组（n=61）；关节周围注射组病例的手术时间明显长于硬膜外麻醉组；
2、治疗意向分析显示，曲线下面积提示的术后72小时内休息状态下关节周围注射组VAS评分明显低于硬膜外麻醉组；
3、两组间术后活动时VAS评分无显著差异；术后第1、2天时关节周围注射组病例的膝关节屈曲度明显优于硬膜外麻醉组，但两组间膝关节伸直程度无显著差异；两组病例麻醉恢复期内双氯芬酸钠使用情况相当；
4、硬膜外麻醉组术后第一天的恶心和呕吐并发症率显著高于关节周围注射组；关节周围注射组的暂时性腓总神经麻痹更常见（但所有腓总神经麻痹均完全好转）；关节周围注射组发生一例切口感染，经冲洗清创更换聚乙烯衬垫后治愈。
通过上述研究，Tsukada S等认为，与硬膜外麻醉镇痛相比，关节周围注射能更好地缓解TKA术后疼痛，有助于膝关节屈曲角度更早恢复，且术后恶心并发症率较低。但操作中应注意避免发生一过性腓总神经麻痹。
