关节置换术仍是现代最成功的手术方式之一，由于术前准备及临床路径的完善，尽管对患者的创伤仍较大，但关节置换术后相关的严重并发症的发生率仍较低，据报道术后30天的死亡率为0.2%左右。尽管采取了诸多措施，根据认知障碍的定义及评估量表全关节置换术后的患者出现认知能力下降和或谵妄的发生率仍居高不下，有报道称认知障碍发生率从7% 到 75%不等，严重影响到患者术后活动功能恢复、延长了出院时间、增加了再次住院的可能性甚至是死亡率，因此术后认知功能障碍对健康资源的分配及患者生活质量造成了不可忽视的影响。
术后认知功能障碍的病因多种多样，包括较大的手术应激、年龄大、术前存在认知功能的损害等不可改变的因素都会对认知功能造成影响（详见表一）。此外研究者们还发现许多可改变的因素同样对认知产生着影响，包括术前疼痛控制及疗效以及止痛药物阶梯应用的情况。目前就手术患者如何选择最优的麻醉方式及术后疼痛管理以减少术后认知障碍的发生率达成一致。
鉴于此来自多伦多大学附属Toronto Western Hospital, 骨外科的,Michael G.等人就相关英文文献进行了系统的荟萃分析，以评估麻醉和或疼痛管理策略对关节置换术后患者认知障碍的危险因素的影响，研究目的是确定(1)局麻与全身麻醉、(2)不同的麻醉方式（全麻或局麻）中所应用的肠道、椎管或气管内吸入麻醉药物 、(3)不同麻醉技术的联合应用、(4)术后不同的疼痛治疗方案这四个方面对表一中所涉及的认知障碍危险因素的影响。
表一：住院患者中与谵妄和或认知功能障碍相关的易感和诱发因素
注：
诱发因素包括：年龄增加、男性、已经存在的认知障碍或和谵妄、感觉障碍（听觉，视觉）、进食减少、多重用药、麻醉或使用苯二氮卓、过量饮酒、吸烟、创伤以及病情重；易感因素包括：抗胆碱能药物或苯二氮卓类药物、原发性颅内神经系统疾病、感染、医源性并发症、休克、缺氧、发热、低温、脱水、营养状况差、代谢异常、贫血、外科手术、进入重症监护病房、使用导尿管、使用约束带、急性疼痛、睡眠剥夺等
通过网络对Ovid MEDLINE、EMBASETM电子数据库进行检索，检索截止2013年3月发表的评估麻醉和或疼痛管理策略对术后认知功能障碍影响的英文文献，共搜索到592条信息，自动去除重复的文献后还剩余445条，最终28篇文献纳入本研究。文献检索过程见图1。
图1：纳入本Meta分析的文献的筛选流程图
收集数据 纳入本研究的文献需要提取的信息资料包括：（1）研究方法及证据等级；（2）患者的人口统计学信息，如患者的样本量、平均年龄、纳入及排除标准、手术方法等；（3）疼痛管理细节，如麻醉、镇痛方式或者使用的麻醉药物的途径和剂量；（4）术后认知功能障碍的评估方法，如评估的量表、评估时间点和频率、术后各个时间点认知障碍的发生率等，大部分文献应用卡方检验计算P值，但某些文献仅给提供了术后认知障碍发生的频率好比例，没有提供统计学分析。
研究结果包括
全身麻醉与局部麻醉比较
研究结果显示全身麻醉相比较于局部麻醉更容易导致术后认知功能障碍，但一般术后一周便可以恢复（见表2）。9篇文献对全身麻醉或局部麻醉后认知功能障碍的发生率进行了比较，其中3篇文献报道术后一周内全身麻醉患者认功能受损或认知混乱的程度较为严重（1篇的评估时间仅为术后3天；另外2篇评估时间分别为术后2天及术后3个月，但两个时间点的差异无统计学意义）；另外6篇文献并没有发现麻醉方式对于术后认知功能障碍有所影响，这些文献中首次术后评估时间从1周到3个月不等，结果表明术后立即出现的认知功能障碍在第一次评估之前均得到了有效的治疗。
总体上来看，现有的证据表明全身麻醉可能导致术后认知功能障碍即刻的发生率增加，但全身麻醉的这一作用的时间是短暂的，没有证据表明持续时间可以超过一周。
表2：全身麻醉与局部麻醉术后认知功能障碍发生率的对比研究（结果以均数表示，括号内表示范围，POCD =术后认知功能障碍，NR =未报到，N2O =笑气，LMA =喉罩通气，WAISR=韦氏成人智力量表修正版， CAM =认知混乱评估方法，preop =术前认知功能障碍，GA =全身麻醉，WAIS =韦氏成人智力量表）
不同的麻醉方式或同一麻醉方式下不同的镇痛技术的比较
最佳的全身麻醉深度及术中全面的脑功能监测有助于患者，但有关证据的质量有限且观察到的患者受益程度较小。4篇文献发现不同的全麻技术可能影响到术后认知功能障碍发生率和严重程度（表3），研究的因素包括术中脑功能监测（3例）和应用笑气（1例）。
表3：在同一麻醉方式下不同的麻醉技术对术后认知功能障碍的影响的对比研究结果
表3：续表（结果以均数表示，括号内表示范围，POCD =术后认知功能障碍，NR =未报到，N2O =笑气，LMA =喉罩通气，WAISR=韦氏成人智力量表修正版， CAM =认知混乱评估方法，preop =术前认知功能障碍，GA =全身麻醉，WAIS =韦氏成人智力量表）
表4：多种不同的麻醉方式联合应用对术后认知功能障碍影响的比较结果（结果以均数表示，括号内表示范围，POCD =术后认知功能障碍，NR =未报到，N2O =笑气，LMA =喉罩通气，WAISR=韦氏成人智力量表修正版， CAM =认知混乱评估方法，preop =术前认知功能障碍，GA =全身麻醉，WAIS =韦氏成人智力量表）
表5：不同的疼痛治疗方式对术后认知功能障碍影响的比较结果分析
表5：续表（结果以均数表示，括号内表示范围，NR = 未报道， GA = 全身麻醉， PCEA=患者自控硬膜外镇痛麻醉， IV =静脉麻醉; PCA =患者自控镇痛麻醉，FNB = 骨神经阻滞， IM =肌肉镇痛麻醉，MMSE =简易精神状态测试，SPMSQ =便携式心理状况问卷调查，CAM =认知混乱评估方法，DSM =精神障碍诊断及统计分析手册POD =术后时间，OR=优势比，preop =术前; postop = 术后）
本研究发现全身麻醉对于术后早期的（7天之内）认知功能障碍有影响（现有证据不能区分该差异来源于麻醉技术还是其他可控因素）；有限的证据（仅有一篇文献报道）证实借助辅助监测工具（脑电图或者局部氧合检测）使全麻患者进入最佳的麻醉深度有助于减少术后1年内认知障碍的发生率好严重程度，过度的镇静可能抵消掉了优化麻醉深度的疗效；多模式麻醉有可能通过神经阻滞或者应用止痛药物减少麻醉药物的应用来减少术后认知功能障碍的发生率，但尽可能减少麻醉药物的用量可能有助于减少POCD的发生。
总体上说本研究倾向于对关节置换患者采取局部麻醉（局部麻醉对术后疼痛的控制较全麻疗效佳，还能够减少术后恶心和呕吐），此外作者总结道当术中开始应用麻醉药物时，术者及麻醉师需要尽可能使用非阿片类药物并且尽可能过度到口服给药以减少POCD的发生率。
尽管大多数文献证明麻醉及术后疼痛管理策略有助于减少术后认知功能障碍的发生率，但这些技术不可避免的会引起某些副作用，例如1.静脉导管持续滴入神经药物能够减少麻醉药物的用量从而减少POCD的发生率，但会导致肌无力在内的并发症发生率的增加；2.关节置换患者术后适当功能锻炼十分重要，一旦跌倒将导致灾难的后果，因此慎用持续的周围神经阻滞；3.常规静脉或者口服非甾体类止痛药物可能会导致胃肠致命性大出血在内的胃肠道并发症增加。鉴于以上原因手术医生、麻醉医生应全面评估麻醉和术后镇痛的策略的优劣，以便选取最佳的治疗方案。
最后作者总结道麻醉和镇痛管理策略均会或多或少影响到导致关节置换术后患者认知功能障碍的各个危险因素，尽管出现了大量的前瞻性的随机对照研究，但麻醉和镇痛管理策略各种各样的、术后认知功能障碍的诊疗及术后评估方法各不一致限制了对研究结果的进一步分析。根据现有的结果，作者认为最佳的麻醉和镇痛策略包括采用局部麻醉、多麻醉方式联合应用（减少麻醉剂用量）、尽量口服用药及尽量少应用吗啡类药物等。未来需要更加完善的随机对照研究及荟萃分析来研究麻醉及止痛策略对术后认知障碍的影响。
