锁骨骨折是临床常见骨折，骨科界对于移位性锁骨中段骨折的治疗理念已经转为支持手术内固定治疗，但是仍不明确哪种固定方法更具有优势。有人支持髓内固定，也有人支持钢板固定，现有的对比研究也无法得出强有力的结论，美国马萨诸塞州的Kristin Alves医生对锁骨骨折的治疗进行了一项综述，发表在2014年6月的Techniques in Shoulder & Elbow Surgery杂志上，现全文翻译如下。
摘要：非手术保守治疗是曾经锁骨骨折传统的治疗方法，但是一些学者所进行的研究改变了锁骨的治疗方式。在过去的几十年里，包括钢板和髓内固定方式在内的多种内固定器械和技术被开发应用于临床以试图使锁骨骨折患者获得更好的临床疗效。
有的学者支持髓内固定，也有的学者支持钢板固定，虽然也有一些学者对钢板固定和髓内固定的治疗效果进行了比较研究，但是哪种固定方式更好尚无有力证据支持。目前关于锁骨骨折手术治疗的研究因为涉及不同的手术技巧和内固定方式，导致临床结果缺少可比性，因此需要设计更好的前瞻性随机对照研究来对手术技巧和内固定物进行分析比较，从而得出充足的证据支持。
锁骨骨折几乎占到全身骨折的5%，而其中80%的锁骨骨折发生在S形锁骨的中外三分之一处。8字绷带或悬吊制动保守治疗是锁骨骨折传统的治疗方式。Neer报道非手术治疗的骨折不愈合率仅为0.1%。但是临床证据显示锁骨中段移位性骨折非手术治疗临床疗效并不理想，因此越来越多医生选择手术治疗锁骨骨折。
Chan等人研究发现保守治疗的锁骨骨折出现畸形愈合后对临床的影响要比既往认为的要严重许多，一些研究也发现骨折畸形愈合和不愈合会带来疼痛、肌力下降、肩部易疲劳等临床并发症，而且局部外观也不美观。
目前文献报道的非手术治疗移位性锁骨骨折发生骨折不愈合的几率高达15%至17%。虽然现在骨科医生一致认为手术内固定可以减少骨折不愈合的发生率，但是考虑到医疗费用以及内置入物的并发症风险，哪种手术固定方式才是标准的治疗方法仍存在争议。
Robinson等人发现手术内固定会显著增加治疗费用，但是Althausen等人发现移位性锁骨骨折患者接受手术内固定治疗后在经济方面仍可获益，手术治疗的患者可以更快的重返工作，收入受到的影响更小，同时患者需要更少的物理治疗，也可以节约大概5000美金的医疗费用。
钢板和髓内钉固定是锁骨骨折手术治疗的最常用两种固定方式，前瞻性随机研究显示，和非手术治疗相比，两者均有显著优势。钢板固定曾经是锁骨骨折最早的内固定治疗方式和标准方法，但是为了更微创的方式来保留骨折血供，医生开发使用了髓内钉固定。但不幸的是，目前还没有充分的前瞻性随机研究结果能够证实哪种固定方式才是锁骨骨折最佳的手术治疗方法。
钢板内固定
钢板内固定治疗锁骨中段移位性骨折，历史悠久，临床结果和治疗经验获得了充分的验证。钢板固定是按照骨折固定的基本原则，通过直接复位和骨折端加压达到生物力学稳定，患者术后可以早期活动。
坚强内固定可以促进骨折一期愈合，并在骨折愈合后提供持续的机械力学稳定。包括加拿大骨科创伤协会的研究在内的许多研究均证实钢板固定优于非手术治疗，可以改善患肢功能，降低骨折不愈合和畸形愈合的发生率。
虽然钢板固定具有诸多优势，但是也存在一定并发症，如：内固定突出、美观较差、内固定失败、感染（浅表感染和深部感染）、去除内固定后再骨折。使用钢板进行内固定治疗需要一个较大的手术切口，增加了感染风险。文献报道的术后并发症绝大多数都与和内固定物有关，如：内固定刺激、再次骨折导致的内固定断裂、畸形愈合、骨折不愈合。
需要注意的是，钢板内固定的操作技术没有一个统一的标准，大多数的临床研究中由于医生的偏好和钢板材料的发展而使用了不同的钢板。因此很难对对目前的文献进行分析。除此之外，钢板的放置位置也存在放置锁骨上方或前方的不同。钢板的类型、形状及其放置位置都有可能会影响临床结果和内置物相关并发症的发生，但这些方面还没有得到充分的研究。
髓内钉固定
除去传统钢板以外，髓内钉固定是切开复位内固定治疗锁骨骨折的另外一种治疗选择。和传统钢板固定相比，髓内钉固定对医生的手术技巧要求更高，具有明显的学习曲线。髓内钉固定通过提供相对稳定使骨折二期愈合。在骨折愈合以后，髓内钉不再提供机械力学支持。在进行骨折固定时，髓内钉固定可以避免进一步损伤骨膜保护骨折端血供。
通常认为被保留的骨折端血肿可以促进骨折愈合。但是髓内固定也并非没有缺陷，如Rockwood钉等髓内钉也需要进行切开复位，文献报道的一些钛合金弹性钉的闭合复位率只在60%至85%之间。总而言之，有50%的髓内钉固定在手术时最终仍需要切开复位。
髓内钉固定具有其独有的内置入物并发症，包括：内侧或外侧突出，螺钉内移，内固定物移位导致复位丢失，内固定物断裂和内置入物激惹。其他的手术并发症包括：感染（浅表感染或深部感染）、骨折不愈合、骨折畸形愈合、去除内固定物后再骨折以及神经血管损伤。
包括骨折愈合和深部感染在内的大多数并发症需要再次手术干预，系统回归研究发现因并发症而再次手术的发生率在7%以下，而伤口感染、内固定刺激这种不需要手术处理的较小并发症的发生率则高达31%。
和钢板内固定相似，髓内钉固定也存在多种置入物选择，包括：克氏针、Push钉、Steinmann钉、Hagie钉、Knowles钉、Rockwood钉、弹性固定髓内钉（elastic stable intramedullary nails ESIN）和髓内螺钉固定等。
和钢板内固定一样，为了减少并发症发生率，髓内固定的材料和方法也在随着时间发展而在不断进步。由于存在多种不同的内固定物和手术技巧，研究设计也存在不同，每种髓内固定治疗的研究人群数量较少，因此很难有足够的数据进行荟萃分析。
钢板和髓内钉钉固定的比较研究
由于存在多种内固定材料和手术方法，根据目前发表的研究结果很难得出有力的结论，钢板固定和髓内固定究竟哪种固定方式疗效更好。Ferran等人使用Rockwood钉和钢板固定治疗锁骨骨折进行随机对照比较，在术后12个月是两组患者的功能结果没有显著差异，但是Rockwood钉固定的患者均需拆除内固定，而钢板固定组只有53%的钢板需要取出。
有一些学者研究认为和钢板固定相比，弹性固定髓内钉（ESIN）则具有明显优势，如Chen等人认为使用髓内钉固定以后，患者可以获得更快的功能恢复、满意度更高，肩部外观也更美观。
Tarng等人进行的一项回顾性研究证实，和重建钢板相比，弹性固定髓内钉治疗简单锁骨中段骨折能够提供足够的稳定，迅速缓解疼痛恢复患肢正常功能。但是，在上述研究中，弹性固定髓内钉的并发症发生率和钢板内固定相似。
此外，LIU和Bohme分别进行的回顾性对比研究也发现弹性固定髓内钉和钢板固定在手术时间、骨折愈合时间、运动恢复情况、骨折不愈合、骨折畸形愈合、感染、内固定拆除率、早期内固定失败、恢复工作时间、Constant肩关节评分和DASH功能评分方面没有显著差异。
Duan等人进行了一项meta分析，结果显示髓内固定和钢板固定在剑桥肩关节评分、Constant肩关节评分、骨折不愈合、感染、内固定失败和去除内固定方面没有显著差异。Houwert等人进行了一项系统评价研究发现髓内固定和钢板固定在功能结果和并发症方面没有显著差异，但是由于纳入研究的每组患者数量较小，而且只有一例随机对照研究，因此很难得出哪种固定更有优势的结论。
在本文引用的文献中，髓内固定和钢板固定所使用的手术方法、手术入路和内固定材料均不一样，因此很难有确凿的证据来支持某种手术方式要优于其他方法。虽然缺少足够的证据来支持髓内固定和钢板固定哪种治疗效果更好，但是对于横行或短斜型这钟容易复位的简单骨折类型，髓内固定具有经皮固定的特点，具有一定优势。
不过，对于粉碎性骨折、内侧或外侧三分之一骨折、开放性骨折、超过3周的陈旧性骨折则禁忌使用髓内固定，对于上述这些复杂骨折即使是进行手术切开都很难复位和使用髓内装置进行固定。
对于那些同时适合髓内固定和钢板固定的骨折，由手术医生根据所受训练方式选择最熟悉和最舒适的内固定方式，可以带来最好的临床结果并且降低并发症发生率。
因此，虽然在钢板和髓内固定等众多内固定选择中无法确认哪种内固定方式更具有优势，但是，骨科医生最初所受训练和习惯使用的治疗方法或许就是最佳的手术方法（图1-12）。
结论
虽然骨科界对于移位性锁骨中段骨折的治疗理念已经转为支持手术内固定治疗，但是仍不明确哪种固定方法更具有优势。有人支持髓内固定，也有人支持钢板固定，现有的几个对比研究也无法得出强有力的结论，因此，需要进行完全合理的设计研究来准确判断钢板固定和髓内固定的临床结果差异。
图1 复杂锁骨骨折，中间骨折块移位
图2 使用肩架支撑时的手术体位可以便于C臂机透视
图3 术中辨认和保护锁骨上皮神经非常重要
图4 在锁骨上方使用钢板坚强固定，中间骨块置入拉力螺钉
图5 另外一种钢板放置方式，将钢板放于锁骨前侧
图6 使用弹性钉闭合复位髓内钉固定。A受伤时 B 术后 C 术后12个月
图7 术后运动功能完全恢复
图8 弹性髓内钉固定技术的软组织损伤非常小
图9 1例运动员患者的复杂不稳定型锁骨骨折
图10 小切口暴露骨折端进行开放复位
图11 另外一种髓内钉固定方法
图12 术后运动功能完全恢复
