在全膝关节置换术中常见的骨缺损往往需要额外的处理，才能使假体保持稳定。这些骨缺损会因为其位置、形态（包容性或非包容性）以及大小而有所不同，正因为如此，处理这些骨缺损的方法也不一而足，包括：金属垫块、自体或同种异体植骨、螺钉骨水泥等。但目前将螺钉骨水泥应用于大量骨缺损的方法还未得到大家的认可。
之前的临床报道认为这种方法可以用于轻度的胫骨缺损，也有很多研究坚持认为螺钉骨水泥不能用于超过5mm的骨缺损。但Ritter等认为螺钉骨水泥用于矫正5-20mm的大块骨缺损也能取得满意的中短期效果。因此，来自美国印第安纳州圣弗朗西斯医院髋膝手术中心的Michael E. Berend, MD等对胫骨大量骨缺损行初次TKA使用螺钉和骨水泥的效果进行观察。结果发表于The Journal of Arthroplasty 2014年29期上。
作者统计了从1988年12月至2010年2月共有连续14,686例患者接受了初次TKA手术，将单间室置换、全聚乙烯胫骨假体和少于2年的随访排除后，共有9516例纳入研究。其中骨关节炎97.71%、类风湿性关节炎1.69%、缺血性骨坏死0.55%。
在全部9516例中，因胫骨或股骨侧缺损使用螺钉骨水泥有240例（82.5%），仅股骨侧使用螺钉的有35例（12%），股骨和胫骨同时使用螺钉的有16例（5.4%），单独胫骨侧使用螺钉和股骨胫骨双侧同时使用螺钉的病例合计256例（88.0%）。
使用的假体包括：邦美的AGC、Vanguard和捷迈的Legacy等（见表1），全部病例中使用了延长杆假体的仅有62例（0.65%）。患者平均年龄68.8岁，平均BMI 31.2，平均随访时间6.9年（2.0-22.4年）（表2），同时对术前及术后的力线进行评分。
表1 各型假体使用螺钉的比例
表2 患者的人口学资料
使用螺钉骨水泥的指征为伴有明显的胫骨骨缺损，根据作者术中的评估，缺损的范围从5mm-30mm不等（表3），表4所示为使用的螺钉数及部位，这通常代表了胫骨骨缺损的程度。1级：无骨缺损且未使用螺钉；2级：有骨缺损但未使用螺钉；3级：仅一处需要使用螺钉的骨缺损(5-20mm)；4级：有两个及以上需要使用螺钉的骨缺损（20mm及以上）。
表3 胫骨骨量和螺钉使用情况
手术时，先将骨缺损部位的硬化骨清除直至暴露松质骨，螺钉植入的方向和胫骨骨皮质平行。无论骨缺损大小如何均使用螺钉，而使用螺钉的数量则取决于骨缺损的程度和部位，大多数情况下，骨缺损只需使用一枚螺钉，但在不影响假体植入的情况下可植入两枚螺钉，以恢复假体力线和增强稳定性。螺钉头的位置恰好位于植入干骺端后的假体下表面。
骨水泥填入松质骨、螺钉头周围，并形成及假体的承托面。待骨水泥硬化后，术者去除多余的骨水泥。对于非包容性骨缺损，需将干骺端的骨水泥塑形至和胫骨骨皮质一致。通常先在胫骨侧使用骨水泥，然后再做股骨侧，如果干骺端支撑良好的话，将膝关节置于伸直位直至水泥硬化，并去除多余的骨水泥。如果干骺端支撑力欠佳，则保持体位待一侧水泥硬化后再做另一侧。
对于两组病例的连续变量采用两样本t检验，分类变量采用秩和检验，对于螺钉骨水泥导致的初次TKA失败，采用Kaplan–Meier生存分析。采用Cox回归对无骨缺损且无螺钉病例和其他病例的生存率差异进行分析。
结果发现，以胫骨侧无菌性松动为终点事件，使用螺钉骨水泥的膝关节总失败率为1.17%（3/256），未使用螺钉的膝关节总失败率为1.24%（115/9268），两者间无明显差异（表4）。生存分析提示20年生存率分别为：螺钉组0.9897，非螺钉组0.9339（P=0.4225）（图1）。手术前后的下肢力线、年龄、BMI及其他变量的情况见表5。各种膝关节假体之间的生存率之间亦无明显差异（图2）。
使用螺钉的病例中有73%伴有胫骨骨缺损，而未使用螺钉的病例胫骨骨缺损的比例只有3.4%（P＜0.0001），螺钉组术后13.7%的影像学出现透亮线，而非螺钉组术后出现透亮线的只有6.4%。螺钉组的产生的费用为137美元，而楔形垫块的费用为910-2240美元。因此伴有胫骨缺损的TKA使用螺钉可以取得和没有骨缺损的TKA相近的远期生存率，且价格更为便宜。
表4 各型胫骨骨缺损的术后失败率
图1 A:胫骨严重内翻畸形行初次TKA，内侧平台可见非包容性骨缺损；B：使用螺钉骨水泥技术20年随访。
表5 患者各种相关变量的COX回归分析
图2 术中保留股骨假体，而无菌性松动的胫骨侧假体进行翻修。胫骨近端已制备好的骨床，可见内后方伴有骨缺损，拧入两枚长约25-30，直径6.5mm的钛钉，钉道位置和胫骨内侧骨皮质平行，而安装的新假体则和力线垂直。
作者总结，以往的观念认为，胫骨平台严重畸形行TKA时，如果选择螺钉骨水泥技术处理大量骨缺损，则远期效果堪忧。但经过作者经过20年的随访发现使用螺钉骨水泥可以获得和普通病例一样的远期生存率。这使得我们有理由对以往观念的合理性进行重新审视。
