7. 终末期问题
建议
I类
1．继续进行有关心功能和生存预后的教育。（证据：C）
2．进行关于提前制定治疗的指导原则及其实施事宜的教育，进行关于姑息性和修养性治疗作用的教育。（证据：C）
3．讨论取消ICD活性。（证据：C）
4．确保住院时治疗和出院后治疗的连续性。（证据：C）
5．适于减轻痛苦的疗养性治疗，包括阿片制剂，不排除使用正性肌力药物和静脉应用利尿剂以缓解症状。（证据：C）
6．所有心衰工作人员应审核目前的终末期程序并努力改善姑息治疗和终末期治疗的方法。（证据：C）
III类
在生命的最后几天内实施积极措施（包括在NYHA IV级、预期现有治疗不能使其获得临床改善的患者中插管和植入心脏除颤器）。（证据：C）
尽管在所有慢性终末期疾病中终末期治疗问题都是值得重视的，在慢性心衰中存在几个需要特别讨论的一般原则。在患者病情过于严重而不能参与决定之前，应对患者及家属进行有关疾病预期的病程、最后可选择的治疗以及治疗计划的教育。讨论优选治疗、生存意愿和预先的指导原则时应包括各种可能的偶然事件，包括对可能为可逆性心衰加重的反应、心脏骤停、突变事件如严重脑血管意外以及主要并存非心血管疾病的恶化。在与家属共同考虑这些问题时，应区分开短期干预（预期能快速恢复）和持久生命支持（不能恢复良好功能）。多数因严重心衰住院的患者愿意选择在心肺骤停事件时实施复苏。在一项大型研究中，仅23%表示不愿进行复苏，但其中40%在住院后又改变想法[664]。此频率高于在其它慢性疾病中所见到的[665],也许由于心衰患者更可能在住院强化治疗后获得延长的生活质量良好的稳定时期。“病人自我决定权法案”[666]要求美国的医院查询和记录入院时的预先指导原则的信息。然而，当未被提前考虑时，入院时强加的复苏问题可能增高了患者及家属的焦虑，不能反应真实的优先选择[667]。多数未在住院时讨论复苏问题的心衰患者表示他们不希望发生这种情况 [664]。另外，在一项研究中，复苏选择对住院期间预后影响甚微，即使对于重症监护的心衰患者，他们中仅4％经历意外心脏骤停，而其它慢性疾病的重症监护患者心脏骤停大于25％[668]。
当心衰单独或与其它严重疾病一起给病人带来的痛苦变得不能忍受时，病人不再希望进行复苏。此时，应确定病人希望先得到哪些方面的进一步治疗。在某些情况下，病人可能想得到清醒时的全面支持治疗，而不是复苏；在另一些情况下，病人不再需要任何住院治疗。选择任何先于复苏的决定时可能需去除植入性除颤设备的生命救护功能；对任何病人而言，极差的功能状况也应影响首先植入这种设备的决定[669]。为了观察病人和家属的意愿和指导原则，最好由同一医疗组负责门诊、住院以及抢救期的治疗，以减少这一时期治疗不连贯性的危险。应鼓励病人提前选择当自己不能参与决定时法定处理医疗事宜的人员（即律师或医疗代理人）。
该人员负责与医疗组联系。迅速与医疗组取得联系可减少患者急诊时由于医生不熟悉病情而产生的矛盾和不确定性。可能参与患者治疗的所有人员需迅速明确所定治疗方案。治疗晚期心衰患者的人员应客观判断生存预后并准确告知患者及家属。同样，医护人员应为生命最后阶段的治疗过程提供实际建议。最后，对于如何为生命最后阶段提供舒适包括减少疼痛和呼吸困难仍需更多关注和研究。
直到最近才开始为心衰濒死患者提供临终关怀，临终关怀最初用于癌症病人。此时临终关怀的重点扩展为缓解症状而不仅是疼痛[670]。这是合理的，因为心衰患者以呼吸困难为特征，同情性治疗需频繁静脉使用利尿剂、在某些情况下需持续输注正性肌力药物，而不仅是强效镇痛剂。 然而，很多濒死心衰患者的确在生命最后数天内主诉疼痛[671, 672]。治疗这些患者的医生应熟悉抗焦虑剂、催眠药物及麻醉药的使用以缓解病人痛苦。
传统地，应用临床关怀需要医生预测6个月内的死亡，但这在实施中可能有困难，因为医疗人员通常不能精确预测心衰患者的死亡。美国一个大型研究显示，在因终末阶段疾病收入重症监护病房的患者中，大多数经宽标准确认为需进行临终关怀的患者存活超过6个月，尽管预测结果不是这样[673]。这种预测生存和实际生存之间的偏差在心衰患者中尤其明显，较其它慢性疾病更常见，特点是尽管接近生命终点，生活治疗良好；以及尽管近期症状缓解可能因猝死而结束生命。目前的指南和策略[674]正在修订以使心衰患者能够受益于临终关怀提供的治疗。
最后，何时是生命终点的推断反应了客观信息和主观信息、情感、以及病人和家属准备状态之间复杂的相互作用。理想地，应与治疗晚期心衰最有经验的医生或医疗组一起或与这样的专家合作或咨询这样的专家以作出这些决定。但事实上并不常这样做。写作委员会建议所有参与心衰治疗者首先提高对终末期疾病的认识并为接近该期的患者和家庭提供治疗。这个时代随着我们更熟悉进展至终末期心衰的过程,目前由积极干预向姑息治疗的突然转变将转变为逐渐的和进行性的强调缓解痛苦直到它主导了最后阶段的治疗[672]。
8. 临床指南的实施
建议
I类
1．学术性解读或教育性外出参观有益于推进指南的实施。（证据：A）
2．对入院或临床恶化危险性高的患者实行多原则疾病治疗计划以推进指南的实施、突破习惯改变的障碍，并减少随后因心衰住院的危险。（证据：A）
IIa类
1．图表审查和结果反馈可有效推进指南的实施。（证据：A）
2．催询系统可有效推进指南的实施。（证据：A）
3．以临床指南为基础的工作实绩检测可能提高医疗质量。（证据：B）
4．地方学术领导人的声明和支持有利于推进指南的实施。（证据：A）
IIb类
可考虑对低入院或临床恶化危险的患者实行多原则疾病治疗计划以推进指南的实施。（证据：B）
III类
1．仅传播指南而不努力改变行为不利于指南实施。 （证据：A）
2．仅教育基础医疗人员不利于指南实施。（证据：A）
尽管出版了基于证据的指南[147,675], 目前心衰患者的治疗仍不理想。大量研究表明治疗关键步骤未得到充分使用，例如ACEIs在收缩功能和LVEF减低患者中的使用[513,676,677]。由外在和固有标准判断的心衰总体住院治疗质量差异较大，较低质量表现为较高再住院率和死亡率[491,678,679]。良好的门诊治疗可防止很多心衰的住院 [680]。 有关指南实施的文献可分为3个部分：单独医疗人员个人的治疗干预，疾病治疗系统，和工作实绩检测的使用。
8.1. 医疗人员个人的治疗干预
最近一项对照研究显示单纯发布心衰指南后对所建议的做法进行书面和口头催询不能改变重症监护病房心衰的治疗 [681]。确实，大范围文献资料证实适当改变医生的行为相当困难[682-684]。 单纯进行基础医师教育和被动传播指南通常不足以维持质量的提高。图表审查和结果反馈、考虑特殊药物或试验使用的催询系统、以及利用地方学术领导所产生的结果差异较大。同时突破不同障碍的多因素干预趋向于较单方面努力更成功。例如，学术性解读，包括结合了交流和行为改变技巧的外出参观教育比较有效，通常被医药公司采用[685]。因此，指南的传播必须伴随更加强化的教育和行为干预以最大程度改善医生的实践模式。
8.2. 疾病治疗系统
疾病治疗方法将心衰看作是跨越家庭、门诊和医院的慢性疾病。多数患者具有多重医疗、社会和行为的难题，有效治疗需要多原则系统的方法以处理这些困难。心衰疾病治疗计划内容各不相同，但通常包括深入的病人教育、鼓励患者更积极加入他们的治疗、通过电话随访或家庭护理密切监视患者、仔细讨论治疗方案以严格遵循以证据为基础的指南、以及由医生指导下的多准则治疗。
观察研究和随机对照试验表明，疾病治疗计划可减少住院频率、改善生活质量和功能状况[146,686]。临床恶化或住院危险性高的患者很可能受益于疾病治疗计划，代表了这种干预治疗产生最佳花费-效益比的患者[687]。疾病治疗规模最大的成功的随机对照试验研究目标是因心衰住院、曾有心衰病史、5年内住院4次或以上、或因急性心梗或未控制的高血压而加重心衰的老年患者[143]。与对照组相比，随机分入疾病治疗计划的患者住院显著减少、治疗费用降低。然而，尚不清楚疾病治疗计划中的哪个成分是成功的关键。另外，尚不明确这种干预治疗在资源和人员受限时以及在不同病人群体中是否可行。
8.3. 工作实绩检测
工作实绩检测是特殊疾病或状况的治疗标准，为评估和继之改善医疗质量而设计。选择每一工作实绩检测条目的基础是该条目与改善病人预后相关。在心衰领域，这种检测可能包括左室功能水平记录、使用的药疗法、或病人教育的检测。这些检测可在机构内部使用或公开使用以比较医疗人员、医院和医疗组织的工作实绩。理论上，通过以下方面，工作实绩检测可提高医疗质量：鼓励医疗人员在质量而不是花费的基础上竞争、使消费者在市场内作出明智的选择、鼓励医疗人员把精力集中在某些疾病或治疗过程、以及提供信息以帮助内部质量的提高，工作实绩检测可提高医疗质量。证据是混杂的，但某些研究提示工作实绩检测可改善健康状况预后。
ACC和AHA与多个组织一起致力于发展和实施工作实绩检测。ACC/AHA 执行指南是工作实绩检测的有益出发点，但需考虑以下几点：1)ACC/AHA执行指南是为提高单个患者的治疗而制定。工作实绩检测通常用于改善群体患者的治疗。虽然目的上有很多相同之处，工作实绩检测需要考虑其它因素,例如易化资料收集、简化标准、实施检测的患者足够数据的计算、以及具有在不同临床情形下的机动性。2)通常，多数工作实绩检测应从执行指南的I类和III类建议中选择；但是，鉴于改善病人群体治疗中包含其它因素，在某些情况下也可选择IIa建议。3)应让临床医生了解某一具体工作实绩检测不适用于某个患者的原因。
8.4. 全科医生和心脏专科医生的作用
尚无足够证据用于提出有关全科医生和心脏专科医生在心衰治疗中的确切作用的建议。一些研究提示与心脏专科医生相比，初级医疗医生群体心衰知识较少、对指南的执行较差[689-691]。一些研究发现由专科医师治疗的患者较由全科医师治疗者预后好[692,693]，而其它研究表明心脏专科医师实施花费更多的治疗，有改善生存的趋势[694]。尽管存在这些观察结果，有心衰知识和经验的初级医疗医师应能够治疗大多数简单的心衰患者。相反，经基本治疗后仍有症状的患者可从由具有心衰治疗专门知识和经验的会诊医师指导的治疗中受益。
对于常出现在心衰患者中的非心脏合并症，治疗的问题是：全科医师和心脏专科医师治疗水平是否相似？何时是咨询专业医师的最佳时间？全科医师和心脏专业医师共同治疗患者的最有效系统是什么？疾病治疗计划最佳花费效益比的入口点是什么？无论这些问题的最终答案是什么，所有医生和其它医疗人员必须提倡和遵循已证实改善患者预后的治疗实践。如果医生在遵循某一特殊建议时感到力不从心（例如β-受体阻滞剂的使用）应将病人转诊至有心衰专门知识的医生。全科医师和心脏专业医师一起工作，建立以最优化心衰患者治疗的共同协作模式可能是最富有成效的。
参考文献（略）
编辑：蓝色幻想
