5.3. 老年患者
心衰在老年患者中尤其常见，其发生率从65岁的2-3%升高至80岁以上的>80% [537]。心衰是老年患者住院的最常见原因[538-541]。心衰在老年人中的高发病率可能与心室功能（尤其舒张功能）年龄相关的改变和高血压及其它慢性危险因素的累积效应有关[542-546]。另外,心衰危险因素（例如高血压、糖尿病、和高血脂）通常在老年患者中未被积极治疗，而且老年患者常常服用可能加重心衰症状的药物（例如非甾体类抗炎药物）[132]。
在老年患者中心衰未被充分认识和治疗[547]。医生和病人都常常将心衰症状归于衰老，并且使用非侵入性心脏影像检查常不能发现收缩功能受损，因为老年人常发生LVEF代偿的心衰。另外，一些研究显示与较年轻的患者相比，老年患者对利尿剂、ACEIs、和正性肌力药物的反应减弱并且因治疗产生的不良反应发生率高[513,551-555]。除了这些危险与受益比相关的不确定性，对老年心衰治疗不利的因素还包括在评价心衰最新治疗的大型临床试验中，这些非常老的个体代表性很差。
一些多元心衰治疗方案成功地减少了老年患者的再住院率和发病率[143,556]。医疗组织一直在努力寻找执行这些方法的有效途径[557,558]。
6. 有伴随疾病的心衰患者
建议
I类
1．如无特殊情况，本指南中的其他建议适用于有伴随疾病的心衰患者。（证据：C）
2．根据相应指南控制收缩压/舒张压以及糖尿病。（证据：C）
3．使用硝酸酯和β-受体阻滞剂治疗心绞痛。（证据：B）
4．合并心绞痛时应根据相应指南选择冠脉血运重建。（证据：A）
5．患有阵发或持续房颤或曾经有血栓栓塞事件者行抗凝治疗。（证据：A）
6．应用β-受体阻滞剂（禁用或不耐受时应用胺碘酮）控制房颤患者的心室率。（证据：A）
7．根据相应指南治疗慢性稳定性心绞痛。（证据：C）
8．有基础冠状动脉疾病者，应开具抗血小板药物处方以预防心肌梗死和死亡。（证据：B）
IIa类
1．房颤患者使用地高辛控制心室率。（证据：A）
2．使用胺碘酮减少房性心律失常复发和减少ICD因室性心律失常放电。（证据：C）
IIb类
1．在伴有房颤的心衰患者中，应用现有措施恢复和维持窦性心律。（证据：C）
2．未患房颤或无血栓栓塞史的心衰病人使用抗凝药物。（证据：B）
3．在患有贫血的心衰患者中加强红细胞生成的益处尚未完全明确。（证据：C）
III类
1．应用I或III类抗心律失常药物以防止室性心律失常。（证据：A）
2．为改善心衰患者的生存而使用抗心律失常药物治疗无症状室性心律失常。 （证据：A）
LVEF减少的患者常伴有心血管和非心血管疾病，其疾病过程或治疗可能加重心衰症状。对于很多患者而言，适当治疗这些伴随疾病可带来与心衰本身的治疗同等重要的对症状和预后的益处。
6.1. 心血管疾病
6.1.1. 高血压、高血脂和糖尿病
大约2/3心衰患者既往或目前有高血压病史，约1/3有糖尿病病史[559]。两种疾病都是收缩或舒张功能异常的原因[560,561]，或直接或通过（与高血脂一起）加速冠状动脉疾病的进展促进心功能异常[562,563]。长期治疗高血压和高血脂减少心衰发生的危险[55,56,564,565]。在一个大型临床试验中，用降脂药物治疗有心肌梗死病史的高胆固醇血症患者减少全因死亡和发生心衰的危险[564]。在两个大型多中心研究中，治疗高血压减少死亡和心衰的危险，不管血压的升高是以收缩压或舒张压为主[55,56,565]。对于患有糖尿病的患者血压降低的益处尤其显著 [63,66,566]。
心衰使高血压和糖尿病的治疗复杂化。一些抗高血压药物应避免在心衰患者中使用，因为它们抑制心功能或导致水钠潴留。另外，心衰本身对胰岛素的作用产生抵抗[567, 568]， 所产生的高胰岛素血症可能促进心脏和血管肥厚[569-571]并因而加速心衰的进展。这些机制与加速的动脉硬化及能量代谢的改变一起都将对心功能产生不良影响，这可解释为什么患有糖尿病的患者预后较非糖尿病患者差。
在有基础危险因素或已患心血管疾病的患者中，噻唑烷二酮类药物与外周水肿增加和症状性心衰相关。噻唑烷二酮类药物发生水肿的危险呈剂量相关，并且在同时使用胰岛素治疗的糖尿病患者中危险性更高。然而，由于NYHA I－II级患者噻唑烷二酮相关的液体潴留发生率低，如仔细监测液体潴留可安全使用该类药物。而在NYHAIII-IV级心衰患者中不建议使用这类药物。临床经验显示，噻唑烷二酮类药物的新型口服制剂的一个副作用是体重增加，部分是由于液体潴留。这在心脏储备减低的心衰患者中可能促成或加重心衰，故应谨慎应用[572,573]。
关于治疗的建议
对于LVEF已减少并伴心衰症状的患者，治疗高血压、高胆固醇血症或糖尿病的益处知之甚少。此类资料的缺乏是令人瞩目的,这是由于心衰的进展常伴随血压的降低（由于心功能的恶化）和血脂的降低（由于心脏恶病质的发生）[564] ，还由于降压或降脂药物的益处只有在较长时期治疗后才能显现,即超出了很多心衰患者预期寿命[55,56,564,565]。尽管如此，就象没有心衰的患者一样治疗心衰患者的高血压、高胆固醇和糖尿病是明智的，尤其是对那些对降压治疗反应特别好的LVEF代偿的患者[574,575]。合并高血压的心衰患者应考虑肾动脉狭窄的可能，因为肾动脉支架在两种情况下均有治疗作用。在患有两种疾病的患者中应优选既能控制血压又能治疗心衰的药物：包括利尿剂、ACEIs、和β-受体阻滞剂。相反，应避免使用具有心脏抑制作用的大多数钙通道阻滞剂或具有钠潴留作用的强效直接血管扩张剂（如米诺地尔）。
非糖尿病心衰患者常规使用的药物也应用于糖尿病心衰患者。ACEI和β-受体阻滞剂在糖尿病和非糖尿病患者中均可阻止心衰的进展[193,260,576]，因此也应用于糖尿病患者，除非担心其掩盖低血糖症状或加重葡萄糖耐受不良或胰岛素抵抗。
6.1.2. 冠状动脉疾病
大约2/3心衰患者具有基础的冠状动脉疾病，可因为引起心绞痛而限制运动耐量，也可因为发生心肌梗死而导致进一步的心肌损伤。因此，医生应根据现代的指南治疗基础冠状动脉疾病、改善其预后。
通常，合并心绞痛的心衰患者应给予缓解心绞痛的药物和合适的治疗心衰的药物[577]。硝酸酯和β-受体阻滞剂可改善心绞痛症状并给LVEF减低的患者带来血流动力学和临床益处，因而是优选的，这些病况并存时优选它们[255,260,262,578,579]。然而，在使用利尿剂充分控制液体潴留之前，上述两药的联合使用可能对心绞痛改善不明显；因此，使用利尿剂减低心室容量和压力，具有独立的抗心绞痛作用[580]。
有人提出钙通道拮抗剂的全身和冠状血管舒张作用可能改善心功能和缓解心肌缺血。但这些理论上的优势在心衰的对照临床试验中并未转化为临床益处[581-583]。这些药物未能改善心衰症状或提高运动耐量[580-584],短期和长期使用这些药物治疗（即使使用持续释放或血管选择性制剂）增加心衰恶化的危险和左室功能异常患者的死亡[114,585-593]。因此，大多数钙通道阻滞剂应避免用于心衰患者，即使用于心绞痛或高血压的治疗。现有制剂仅氨氯地平显示未对生存产生不利影响，尽管关于该药的经验大多来自未服用β-受体阻滞剂的患者[594]。
对既有心衰又有心绞痛症状的患者，应重点考虑冠脉血运重建。冠脉血运重建可缓解心肌缺血症状[595,596]，已证实冠状动脉旁路移植术缓解心绞痛并降低多支病变、低LVEF、和稳定心绞痛患者的死亡危险[597]（见ACC/AHA/ACPASIM慢性稳定性心绞痛治疗指南[598]或冠状动脉旁路移植手术ACC/AHA 2004指南更新[29]）。
关于无心绞痛的患者的治疗
对于有心肌梗死病史但无心衰或心绞痛的患者，4类干预已被用于减少再梗死和死亡危险：神经内分泌拮抗剂（例如ACEIs和β-受体阻滞剂）[66,103,104,109]；处理血脂异常的药物（例如他汀）；抗血小板药物（例如阿司匹林和氯吡格雷）[209,211]；以及冠脉血运重建[595]。对于有心梗病史并有心衰但无心绞痛的患者，ACEIs和β-受体阻滞剂的使用同样减少再梗死和死亡的危险[106-108,599,600],但这类病人是否受益于阿司匹林和冠脉血运重建尚不十分明确。
已证实阿司匹林减少无心衰患者主要缺血事件发生的危险，但阿司匹林在心衰患者中的作用尚未证实[595], 有研究提出其有可能减弱ACEIs对血流动力学和生存的益处[202, 205, 206]。因而，阿司匹林在慢性心衰患者中防止缺血事件的作用是有争议的（见第4.3.1.2.2.1部分）。其它抗血小板药物 (例如氯吡格雷) 可能不与ACEIs产生不利的相互作用[204]，更好预防临床事件[211]。但它们对心衰预后的有益作用尚需证实（见第4.3.1.2.2.1部分）。
在其它指南中建议某些亚群的患者进行外科血运重建[29]。一些医生建议对无心绞痛症状的心衰和冠心病患者进行冠脉血运重建。对该方法的提倡提示对于那些具有无收缩功能的存活心肌的患者而言，外科再灌注能改善心脏功能和缓解心衰症状[601-603]，并可减少多支病变患者致命性冠脉阻塞的危险[602]。然而尽管存在理论上的可行性，在无心绞痛的心衰患者中，冠脉血运重建尚未被证实改善心脏功能/症状或防止再梗死/死亡[21,604]。
