全髋关节置换术（THA）很少需要固定股骨大转子，如需固定，传统的固定方法可发生短期或长期并发症。股骨截骨术后，术中大转子骨折，骨折不愈合等髋关节置换患者就需要固定股骨大转子。虽然可选择的手术固定方法较多，但是还没研究证明哪一种方法最有效。
Brain J.McGrory教授的研究是从2004年开始，主要是探讨有适应证的全髋关节置换患者通过锁定钢板固定股骨大转子的手术技巧及疗效。作者认为最重要的技巧是使用合适的股骨转子锁定钢板和尽量减少使用多重环扎金属线（multifilament metallic cable）。文章发表在2013年的Techniques in Ortopaedics上。
适应证
全髋关节置换术的患者行股骨大转子固定的适应证包括截骨术、严重的转子骨折或骨折不愈合，虽然后面两种并不是所有的都需要手术治疗。目前，转子截骨术后行钢板内固定的适应证是术野不能充分暴露和软组织绷紧。而转子骨折和骨折不愈合目前尚无统一的手术适应证。
作者认为骨折移位＜1cm可通过临时限制负重活动和主动外展等非手术疗法，并且下床活动后第1、2周行前后位和侧位X线观察骨折愈合情况。但是，有一种情况是例外的，全髋关节置换术后的患者发生关节假体磨损（polyethylene wear）或高度怀疑或者已发生金属-金属负重面（metal on metal bearing surfaces）的不良反应（adverse reaction），这就需要手术修复关节假体，作者建议在修复的时候行股骨大转子钢板内固定术。
另外，当转子骨折的范围延伸至股骨近端大部分区域时或全髋关节置换术后关节脱位发生骨折均需要固定股骨大转子。而转子骨折不愈合合并髋关节疼痛、Trendelenburg式倾斜和髋关节活动受限也是该手术适应证。
使用锁定板的理由
传统的股骨大转子固定方法的并发症主要有转子区疼痛、骨折不愈合、全髋关节置换后关节不稳定、关节内第三体颗粒产生（third body debris）和金属颗粒周边骨质丢失（secondary bone loss from metallic debris）等（见图1、2）。Brain J.McGrory教授通过锁定钢板固定股骨大转子获得满意的疗效。这其中还有不少具有挑战性的案例—长期骨折不愈合，这些患者大部分合并有骨质疏松或股骨近端缺少动脉血供，经过治疗后，获得高达90%的骨折愈合率（见表1）。
图1：右侧人工髋关节翻修术后14年后发生内固定失败，行转子截骨术，并用Dall-Miles爪和多重环扎金属线固定；截骨处的骨质愈合，关节内第三体颗粒产生导致人工关节面磨损和近端股骨骨质丢失。
图2：截骨术后有限地内固定可发生骨折不愈合性疼痛。
表1：从2004年起，使用锁定钢板固定股骨大转子的25例THA患者
手术技巧
术中体位：侧卧位，对侧肢体呈外展位固定在无菌Mayo台上。
截骨术后
行人工髋关节修复术后，测量髋关节活动范围。根据锁定钢板长度适当延长股骨近端切口，股外侧肌向前翻折到适合钢板的长度。
作者推荐联合使用Zimmer NCB 假体周围的转子锁定钢板和短Zimmer NCB股骨假体钢板（见图3、4）。转子钢板远端螺钉用专门的螺丝刀以6N的力锁紧，固定钢板。
图3：联合使用Zimmer NCB 假体周围的转子锁定钢板和短Zimmer NCB股骨假体钢板。
图4：A，术中前后位片，强直性脊柱炎患者，右侧人工髋关节置换术失败，需行转子截骨术；B、C，术后6个月的前后位和侧位片，联合使用Zimmer NCB 假体周围的转子锁定钢板和短Zimmer NCB股骨假体钢板治疗。
然后，可通过尖的复位镊子在截骨处加压。再穿过钢板远端打入固定针确保钢板与股骨前缘吻合。钢板从股骨近端跨过大腿外展肌肉，使钢板近端不超过转子顶端。波状的钢板不一定是最好的，最合适的应该是以股骨转子顶端、转子的前后侧边缘和钢板的顶端位于股骨中间为边界。
大多数近端骨折块都较小，可通过2到3枚锁定螺钉固定前后侧皮质，使钢板不止固定在股骨的一面。NCB系统可通过锁定帽实现多轴螺钉打入，可增加骨质疏松骨的稳定性。
另外，作者认为要想通过X线透视判断是否有足够空隙打入5mm的螺钉，可先钻一个小孔，如果没遇到阻力则扩大钻孔，打入尽可能大的螺钉。而且，股骨转子骨折块使用尽可能多螺钉固定（5-7枚双侧皮质锁定螺钉）和远端至少使用3枚双侧皮质锁定螺钉和一枚非皮质螺钉。其中，锁定螺钉的角度不可＞15°，非锁定螺钉则可以使用较大的角度。
骨折
确认股骨假体稳定后，把股外侧肌从股肌结节分离下来暴露近端股骨，在肌间隔前面做1cm切口来置入钢板。清除血肿，复位骨折块，联合使用Zimmer NCB 假体周围的转子锁定钢板和短Zimmer NCB股骨钢板固定股骨大转子，可参考截骨术后的步骤（见图5）。
图5：A，术前前后位片，59岁患者发生右人工关节脱位和骨折，予复位处理；B、C，术后3个月的前后位和侧位片，联合使用Zimmer NCB 假体周围的转子锁定钢板和短Zimmer NCB股骨假体钢板治疗后。
但是，当临床上碰到股骨转子骨折患者合并有股骨假体不稳定或松动，应在打入新的骨水泥股骨干前或打入非骨水泥型股骨干后完成股骨大转子钢板固定。
骨折不愈合
行人工髋关节修复术后，测量髋关节活动范围。松弛股骨转子到骨盆间的肌肉（外展肌、假关节囊和瘢痕组织）使转子位于股骨前面。然后，暴露近端股骨，在肌间隔前面做1cm切口来置入钢板。然后，可通过尖的复位镊子在骨折不愈合处加压。参考截骨术后打入固定针、打入螺钉固定锁定钢板的步骤。
如果钢板不能与股骨紧密结合，可打入2-3枚锁定螺钉固定转子骨折块的双侧皮质。再通过在远端打入非锁定螺钉加压骨折不愈合处，或打入拉力螺钉加压。钢板远端螺钉固定方法与截骨术后相同（见图6）。
图6：A、B，术前前后位片，75岁THA术后患者发生右侧股骨骨折不愈合性转子区疼痛和髋臼假体松动，16年前行转子截骨术后内固定；C，术后9个月的前后位和侧位片，联合使用Zimmer NCB 假体周围的转子锁定钢板和短Zimmer NCB股骨假体钢板治疗后。
由于骨质溶解或骨质疏松的缘故，很多病例中的近端骨折块都较薄，同种异体的股骨头可作为螺钉固定的移植固定物。虽然这些骨不可能发生融合，但在生物学上可作为股骨近端内固定的稳定物质。
术后护理
临床医生正确的诊断可指导患者术后康复锻炼。作者认为截骨术后或简单骨折通过上述方法治疗即可获得稳定的内固定和骨折愈合率高，患者应在术后4周才开始下床负重活动，术后6周才开始主动外展髋关节。而骨折不愈合或延迟愈合的患者则应采取相对保守的康复计划：术后6周开始下床不负重活动，然后6周内逐渐增加负重，术后10周才开始髋关节外展锻炼。
当患者由于内固定物而发生转子区疼痛，作者推荐第1年可口服或局部使用止痛药或非甾体类抗炎药或物理疗法，如仍不能缓解症状，则注射皮质醇治疗。而1年后可通过取出内固定物治疗，但这不是唯一的治疗选择，还可通过切除股骨转子或肌腱移植进行治疗。
结论
作者认为联合使用Zimmer NCB 假体周围的转子锁定钢板和短Zimmer NCB股骨钢板可使THA患者股骨大转子获得稳定内固定。
