要点
1.多个研究发现，年龄增大是肩袖愈合能力降低的因素之一，可能是老年患者组织愈合整体组织愈合能力变差的结果。
2.范围较大的撕裂和脂肪浸润或者萎缩对肩袖愈合呈副作用。
3.肩关节镜vs小切口肩袖修补，双排vs 单排修补，同时vs不同时肩峰成形术，使用vs 不使用PRP（血小板富集血浆）并不会显著改变肩袖愈合能力。
4.目前肩袖修补术后早期运动或制动等治疗策略在临床证据方面仍存在矛盾。
肩袖撕裂是老年人群中最为常见的导致肩袖上举疼痛和功能障碍的原因之一。有持续性肩袖撕裂症状的患者目前治疗策略仍存在较多争议，部分临床医生推荐可行手术治疗修补撕裂肌腱，从而减轻疼痛，并重建关节功能。肩袖损伤修补愈合后可以改善关节功能，但肩袖愈合过程受多种因素影响。较多研究评估了肩袖愈合过程中的分子和细胞机制。本研究回顾了目前影响肩袖损伤后愈合相关因素的最新研究结果，并评估手术和患者相关因素对愈合过程的影响。
肩袖愈合由何种因素决定？
较多肩袖损伤的研究基本集中于评估患者功能，但是上，肩袖功能的的改善有时和患者的肩袖是否愈合并没有直接的关系。本系统回顾仅纳入包含高级检查序列评估肩袖愈合情况的研究。肩袖愈合在本研究中的定义为，肩袖肌肉肌腹至肌肉肱骨大结节止点连续性破坏。MRI，CT关节造影，超声等评估肩袖的敏感性和特异性如表1所示。既往基于射线的检查措施对诊断肩袖损伤存在着各种缺陷，而MRI是目前唯一一个可以较为准确评估肩袖损伤情况的非侵袭性检查。
表1：MRI，CT关节造影，超声等评估肩袖的敏感性和特异性
肩袖愈合与否是否影响临床功能？
可以通过疼痛，功能评分，关节运动度，关节力量等指标来评估肩关节的功能。较多研究发现手术介入治疗后可以显著改善患者肩关节疼痛和功能预后评分，而无论肩袖是否愈合；并且在大部分的研究中均发现患者的肩关节力量和关节运动度有所改善，这可能提示患者对功能的感知并不受肩袖肌腱愈合情况的影响。
手术因素
修复技术：开放手术和关节镜手术对比
目前临床医生对肩袖损伤的修复技术仍存在较多的争议，但本文的主要目的是探讨不同手术对肩袖愈合率的影响。Harryman等人报道使用开放手术技术，治疗肩袖损伤使用超声评估是，若肩袖损伤仅累及冈上肌，那么约80%的肌肉可以完整愈合；但若肩袖撕裂延伸至肩胛下肌或者是冈下肌时，肩袖肌腱的愈合率可能降低至一半以下。
一项比较开放和肩关节镜修复技术的研究发现在Constant评分，关节运动度，肩袖修复率等指标上两组并没有显著差异。Bishop等人使用Post建立的分类标准发现开放手术技术在治疗大（3-5cm）和巨大（>5cm）的肩袖损伤时效果更好。多项系统评价未发现开放手术和关节镜手术在治疗肩袖损伤方面的差异。
修复技术：单排对比双排
另一个手术过程中比较有争议的问题是在修复肩袖撕裂肌肉时是采用单排还是双排缝合技术。双排缝合技术在理论上具有以下优势：降低单排缝合的费用，增加肌腱缝合后对抗肩袖运动的力量。Nho等人研究发现单排或双排缝合技术并没有体现出肩袖肌肉愈合率上的差异。
在一项针对大和巨大肩袖损伤的研究中Mihata等人发现单排缝合修复不愈合率为11%，双排则为26%，但是当使用压迫双排技术时（compression double row），不愈合率仅5%。Dehaan等人系统回顾研究发现，单排修复金属的总体失败率为43.1%，而双排则仅为27.2%，尽管该比例间并没有统计学差异，但是其在临床上可能有一定的意义。
修复技术：紧结技术对比无结技术
一项近期发表的系统回顾评估了紧结技术和无结技术治疗肩袖损伤时肩关节僵硬，迟滞，间隙，终负荷强度等指标间的差异，发现使用紧结技术治疗的肩袖损伤术后关节迟滞更严重，而关节间隙更小，终负荷能力更好。但是，本系统回顾并没有评价上述两个技术对肩袖损伤恢复的影响。
锚定缝合
锚定缝合技术多样，包括缝线数量选择，材料，铆钉设计，尺寸，缝合材料，放置的位置，修复后的肩袖形态等均和锚定缝合技术相关。Barber等人进行的一项生物力学研究发现，肩袖修复时不同的铆钉最大失败负荷从262-611N不等。就目前的文献，并没有报道不同铆钉材料对肩袖愈合率的影响。
肱骨大结节准备
对肱骨大结节部位的恰当处置被认为是增强骨-肌腱界面愈合的一个非常重要的过程。但是，对骨质疏松患者而言，锚定过程可能会受到影响。St等人对山羊的动物模型研究发现，使用皮质骨或者松质骨等进行锚定治疗时并未发现两者存在肌腱愈合上的差异。Snyder等人介绍了一种“crimson duvet”技术，即在肱骨大结节部位制造微骨折，以创造一个适合肩袖组织愈合的微环境。多变量分析发现撕裂部位，撕裂大小及MRI上可见的脂肪浸润是肩袖愈合的独立预测因子。
肩峰成形术
有研究表明，全层肩袖损伤和肩峰端骨赘增生有关。但是，肩峰端骨赘本身并不是引起肩袖发生病理性改变的本质因素，而在肩袖损伤修复过程中是否需要进行肩峰成形术目前也存在较多争议。一项系统回顾发现是否行肩峰成形术并不影响肩袖损伤修复的再手术率。一项前瞻性研究也发现，是否行肩峰成形术对肩袖损伤愈合率的改善并没有特别大的意义。
结构增强技术
近期肩袖损伤的治疗焦点集中在肩袖修复过程中的结构增强技术，因有生物力学研究发现，肌腱是肩袖修复过程中的薄弱点，在后期容易出现断裂。目前用于肩袖增强技术的材料很多，主要用于解决修复大的肩袖撕裂时肱骨头覆盖不足的问题。Meijden等人的研究发现，使用胶原补片增强技术时并不显著影响双排肩袖修复后的生物力学特性。
而另一项研究则表明，对单排肩袖修复时是使用人体真皮基质骨块作为增强技术时可以增加最大负荷力。但是，目前大部分研究均认为，使用肩袖修补结构增强技术并不会给患者带来显著的收益。
血小板富集血浆（PRP）
血小板富集血浆因其潜在的临床特性，目前在临床中使用的情况增多，较多学者研究了PRP在肩袖修复术中的应用。目前大部分研究均未发现使用PRP可以改善患者肩袖修补术后的功能恢复。早前一项发表系统评价文章发现，在修复过程中使用PRP并不显著改善患者术后结局。
但是，若对肩袖损伤修补时的缺损大小进行分层分析后发现，在中，小的肩袖撕裂中使用PRP可以改善功能结局。此后另外一项系统评价研究表明，使用PRP的纤维基质治疗肩袖损伤并不能从根本上改善肩袖愈合率；而同一研究发现，使用PRP治疗是术后12周时肩袖损伤持续不愈合，术后感染率增高的危险因素。
术后康复
肩袖损伤修补术后的锻炼策略取决于手术医生的个人喜好和患者肩袖撕裂的程度，部位，修复质量。Galatz等人的研究发现，完全无负重的环境对肩袖愈合极其重要。Hettrich等人的研究得出了相似的结论。Voigt等人则发现，肩袖损伤修复术后患者中，康复锻炼门诊随访较少的肩关节功能改善更明显。但有两个研究发现，早期康复锻炼和延迟康复锻炼对肩袖愈合率并没有影响，但是上述两个研究样本量较少。
Lee等人的研究发现，积极早期主动运动锻炼的患者术后出现肩袖修补失败的概率较早期限制性锻炼的患者更高，但两组间不存在统计学上的差异。另一项使用超声评估肩袖完整性的研究发现早期运动组和延迟运动组在肩袖愈合率上并没有显著差异。
患者特异性因素
尽管目前手术治疗肩袖损伤的技术较之前已经有了较大的进步，但是仍有部分患者肩袖修复后不能愈合。目前一些研究对患者相关的因素进行了探讨。
年龄
较多研究发现，不同年龄的患者肩袖损伤后的愈合能力不同（表4）。在一项大的观察性研究中发现，无肩袖损伤的人群平均年龄为49岁，单侧肩袖损伤的患者人群平均年龄为59岁，双侧肩袖损伤的患者人群平均年龄为68岁。年龄增长可能意味着肌腱愈合功能的减弱。
一项针对272例患者的研究发现，使用CT或超声评估肩袖损伤愈合患者的年龄要显著低于肩袖损伤未愈合患者的年龄，多因素方差分析发现，肩袖损伤愈合的独立预测因子是骨密度，冈下肌脂肪浸润，肩袖撕裂后的断端回缩程度。另一项研究也得出了相类似的结论。但是，也有较多研究发现，在老年人群中肩袖修复术后也可以获得极佳的功能预后。
愈合环境
较多研究发现，肩袖损伤愈合患者和损伤不愈合患者的肩袖愈合局部环境中无明显差异。MMP-1，MMP-9，TNF-a对肩袖损伤愈合呈负性作用，上述物质的抑制因子可以改善肩袖愈合率。动物研究表明，TGF-b及PTH等通过合适的途径投递到肩袖部位可以改善肩袖愈合。但目前上述物质的人体学研究较为少见。
损伤特征
肩袖撕裂的大小可以影响肩袖愈合，大的肩袖损伤愈合概率更低。Mihata等人对肩袖损伤手术治疗的患者行MRI两年的随访研究发现，小或中等的肩袖损伤患者仅有4%出现不愈合，而大或巨大的肩袖损伤患者中，该比例高达22%。另一项研究发现，小的肩袖损伤愈合率为97%，中等为87%，大或超大肩袖损伤为59%。
有一些研究将肩袖损伤累及的数目包括在内。Nho等人发现，单根肩袖损伤的患者约90%会愈合，但多根肌腱损伤的患者仅49%会愈合。本研究同时发现，肩袖愈合患者的平均肩袖撕裂成为为2.8cm，而不愈合患者撕裂程度为4.4cm。Tashjian等人报道了相类似的结果。Millar等人研究揭示肩袖撕裂的大小和肩袖撕裂再发存在相关性。
肩袖组织质量在肩袖愈合过程中也扮演了非常重要的角色。Nho等人发现，正常肩袖组织质量的患者肩袖修补术后的愈合率为84%，而肩袖退变较为严重的患者其愈合率仅为55%。另一项研究发现，正常肩袖组织愈合失败的概率较退变组织的失败率更低。脂肪浸润和肩袖肌肉萎缩等组织退行性改变可以通过MRI进行辨别。脂肪浸润和肩袖愈合相关，脂肪浸润指数<1的肩袖损伤修补术后失败率更低。Cho等研究发现全层脂肪浸润的肩袖损伤修复术后的失败率达100%。
症状的持续时间
症状的持续时间和撕裂的性质相关，长时间的慢性撕裂同时伴随着肩袖肌肉的质量下降，并影响肩袖修复的效果。Cho等人通过研究发现，出现症状的患者1年内进行手术治疗后肩袖愈合的概率是83%，而超过1年肩袖愈合率减低为71%，但组间比较无统计学差异。另一项研究发现，症状持续时间超过12月的患者肩袖撕裂的严重程度要高于症状持续小于12个月的患者。但是，Voigt等人的研究却未发现肩关节症状出现的时间是肩袖损伤修复术后失败的危险因素。
对急性肩关节肩袖撕裂的患者推荐急诊手术治疗以恢复肌腱的运动功能，并达到解剖复位，减少后期肌肉退行性改变对肩袖肌肉愈合的影响。在一项系统评价中发现小的肩袖撕裂和年轻的年龄可以改善肩袖愈合率，但是仅一项研究发现肩袖修复时间和肩袖愈合相关。较多研究发现，对创伤性肩袖肌肉撕裂的患者行急诊手术修补有利于改进肩袖的功能预后。
骨质疏松
骨质量变差可以影响肩袖修补时固定在骨界面上的强度，同时骨质疏松也是老年患者肩袖组织质量较差的一个预测因子。Chraousset等人发现骨质量较差的患者肩袖愈合能力变差。Chung等人通过多因素分析发现，骨密度减弱和肩胛下肌脂肪浸润，肩袖撕裂缺损程度一样是肩袖修复失败的预测因子。
糖尿病
糖尿病通过影响血液供应和机体组织代谢等过程来影响肩袖愈合。Bedi等人研究发现，糖尿病小鼠的关节软骨和组织胶原减少，上述过程可以导致最大负荷降低和关节僵硬。Abate等人发现糖尿病患者出现全层肩袖损伤的概率增高。糖尿病患者行肩袖修复术后的功能预后更差。Chen等人的研究也得出了相同的结论。
吸烟
基础研究发现，尼古丁通过影响I型胶原纤维表达从而导致骨-肌腱界面的愈合延迟。Baumgarten等人研究发现，吸烟和肩袖撕裂存在剂量和时间的依赖性。一项研究表明，非吸烟患者的肩袖损伤愈合率要高于吸烟患者。但是，两者间的差异并不具有统计学意义。
NSAIDs类药物的使用
使用NSAIDS类药物控制疼痛，减少阿片类药物使用量的同时临床医生应当思考这类药物是否可能影响骨-肌腱界面组织愈合。较多动物实验发现，使用NSAIDs类药物可以导致肌腱质量，生物力学特性等降低。临床研究表明使用NSAIDs类药物后骨组织愈合或者脊柱间融合率受到影响。但是目前的研究证据尚不能明确肯定两者间的相关性。
总结
肩袖损伤后的愈合受多种因素影响。愈合过程需要生物力学固定来提供坚强的力量，稳定性和对肩袖肌肉止点足够的压力。远期需要更多的研究来进一步明确肩袖损伤治疗最佳的方案。
