缺乏工作经验的年轻患者经常发生手外伤及手指断离伤，对于年轻人来说，手部的离断伤毫无疑问是一种灾难性的伤害。一份来源于美国的数据显示，离断伤占全部创伤数量的 1%，其中手指及拇指离断伤占到 69%，上肢近端离断伤接近 9%。目前，大部分的离断伤都是由非专科医生进行首诊，再分转至显微外科。
损伤早期最初正确的处理方式对于治疗结果起决定性作用，但大部分非专科性的医院并没有显微外科医生。鉴于上述情况，本综述对离断肢体的早期处置进行总结和阐述，着重强调早期处置过程中断肢的保存，再植适应证，以及预期恢复情况，以帮助非专科医生进行合适的急诊处理。
在急诊怎样进行评估和初步处理
患者评估
首先应用高级创伤生命支持系统（ATLS）评估伤情，必要时进行复苏。多发离断伤是导致患者死亡的独立危险因子。如在急诊钳夹血管止血可能会损伤血管周围组织。有时为了止血，可让患者抬高患肢，并在创口包扎非粘附加压敷料。
在战争环境中止血带可以挽救生命，而在日常损伤中则很少用到。此时，可预防性应用破伤风针及广谱抗菌素。根据患者预估的失血量和血液动力学状况，确定是否需要交叉配血。早期有效地镇痛对于评估伤情是非常必要的。如果可能的话我们建议使用局部麻醉，因为其不仅可持久镇痛，并且相关的副作用也很少。
一份详细的病史应该包括：受伤时间以判断组织缺血的时间、损伤机制、合并损伤、年龄、利手、职业和习惯、一般身体情况（尤其是有无糖尿病、心血管疾病及是否吸烟），以及患者的期望值。当决定是否再植时，应充分考虑以上因素，以确定在技术上是否有成功的可能，以及再植能否满足患者的功能需求。
断肢的评估
断肢应置于无菌纱布上，拍照，尽量减少不必要的操作。所有离断的组织碎片，如皮肤、骨骼、神经，在随后的移植手术中都有可能用得上。在决定再植前，拍摄断肢及残端的正侧位影像极为重要，因为可能存在意想不到的骨骼损伤，如节段性缺损，而影响手术进程。
断肢的保存
断肢用无菌生理盐水浸泡过的纱布包裹后，密封在标本袋中，4℃ 冷藏或放在冰水中。注意不应将断肢直接放置于冰块中，容易导致组织冻伤。肌肉组织的代谢需求最高，动脉缺血是加速肌肉组织坏死的主要原因。在 20-25℃ 环境中，肌肉会在离断伤 6 小时后发生不可逆组织坏死。当热缺血的时间超过 6-8 小时后，不推荐对包含较多肌肉的断肢再植，而手指则可相应的延长至 10-12 h。
有报道称，采用冷储存法可延长残肢耐受缺血时间，断肢离体 94 小时后仍能再植成功。离断伤早期处理的临床指南参见表 1。
何时需要分转至显微外科
在断肢存在再植可能的情况下都应尽早转至显微外科。表 2 是转至显微外科时需要提供的相关信息。在再植前，需如实告知患者再植的预期效果，同时了解不是所有的断肢都可进行再植。也应告知患者其他的替代处理方式，例如残端修整（短缩）、取足趾移植至手指、拇指整复术（用示指替代拇指功能）。由患者和经验丰富并且能提供替代方案的外科医生共同商量决定是否再植。
哪些患者适合再植
再植手术的绝对禁忌症为存在危及生命的创伤，应首先处理后者；此外，存在严重的多发伤也应视为禁忌，因为其无法耐受长时间的手术（单根手指通常需要 2-6 小时，而多指离断的手术时间可能超过 24 小时）。再植术后康复阶段是漫长且困难的，在此期间需要不断鼓励患者。
存在任何严重的精神和身体疾病都不适合进行再植手术，因为这会影响再植手术的康复训练。对行再植手术没有确切的年龄限制，患者的总体健康状况以及合并症的情况比实际年龄要重要得多。虽然糖尿病和闭塞性血管疾病不是再植手术的禁忌证，但其失败率更高。
吸烟对再植手术是有害的，有 meta 分析显示，不吸烟者断指再植的成功率是吸烟者的 11.8 倍，因此应鼓励患者戒烟。对于儿童离断伤，都应考虑进行再植手术，因为儿童具有较强的神经再生能力和自我感觉修复能力，往往可以获得比成人更好的功能结果。
怎样再植
断肢如粉碎或破坏严重、储存不当及污染严重，都无法进行再植手术。清洁整齐的切割离断伤，比挤压或撕脱的断肢成活的可能性更大。
对于肘关节以远的断肢能进行再植手术的断肢尽量进行再植，因为再植肢体术后功能远远高于假肢。多指离断伤应对所有可能的断指进行再植，如果不能挽救所有的手指，应将条件最好的断肢移植到最有用的残端上（异位再植），或者按照最有可能获得最大功能的方案进行再植。
应尽一切可能保留拇指，因为失去拇指，会降低整手 40%-50% 的功能。即使拇指僵硬，但仍可保存抓握功能。一项包括 59 例单指再植的病例系列研究发现，手指中节离断位于指浅屈肌腱止点以远时，再植以后可明显改善全手的功能，而如果位于肌腱止点近侧，再植后功能较差。
最近有报道回顾了 30 篇文章 2273 名进行断指再植的患者，发现伤肢都有较高的存活率和较好的术后功能恢复。因此对于单一手指远端离断伤应该考虑断肢再植。表 3 示再植的适应征。
怎么进行再植手术
在手术室中进行断肢和残肢的清创。对神经、血管、肌腱进行识别和标记。再植手术一般先进行骨折固定（图 1），以提供后续操作的稳定性。可能需要截骨或关节融合。在手指再植手术中我们首先修复伸肌腱和屈肌腱，然后行固定骨折，最后修复动脉、神经和静脉。
图 1.（A）：离断伤肢，（B）：圆锯导致左手拇指近节离断，克氏针固定骨折
在缺血的手指中，静脉很难发现，所以我们一般先行修复动脉使静脉充盈。如果是重要的肌肉组织——例如前臂离断伤——及早修复血管减少组织缺血时间。如果是肌肉组织丰富的断肢，行筋膜切开术可预防骨筋膜室综合征继发肿胀。
再植并发症
早期并发症
动静脉功能不全和感染是最显著的早期并发症。术后护理的重点是最大限度的恢复血流灌注和减少在血管吻合处血栓形成的风险。患者应保持温暖、水分充足、无疼痛（疼痛会引起血管收缩）。常见临床症状，包括皮肤颜色、温度、肿胀和毛细血管再充盈时间、脉搏氧饱和度等可以帮助监测断肢和残肢的情况。动脉血栓形成临床表现为肤温下降，颜色苍白，无脉。怀疑血管吻合失败或血栓形成，都需要紧急进行手术探查。
有报道 42 例行拇指再植手术的患者，有近 50% 需要进行探查。静脉淤血患者会因毛细血管回流过度出现紫绀和肿胀。可以用水蛭抗凝疗法挽救一个肿胀的手指，有报道包括 19 例患者均获得成功。根据我们的经验，患者住院天数为一般为 6-7 天（图 2）。
图 2（A）再植拇指一周后。断肢背部小范围皮瓣移植。前臂切口用于修补断裂的拇长屈肌腱和静脉移植；（B）X 线片显示骨折端用克氏针和钢丝固定。克氏针为斜向固定，远近端指间关节处均无撞击
晚期并发症
晚期并发症包括畏寒，僵硬，肌腱粘连和骨骼畸形愈合或不愈合。肢体不耐低温通常在两年内消退。肌腱粘连可以进行松解，但是这种治疗方式存在再植手指血行阻断的风险。再植后骨骼仍可以再生长。有报道在 120 名儿童进行 162 指再植手术，儿童患者在成年后再植手指能恢复正常长度的 81%。
关于术后康复过程
大部分患者在康复后仍需进行二次手术，包括肌腱松解，骨折不愈合而进行植骨，以及肌腱或肌肉的移植以恢复失神经支配的肌肉功能。这些并发症会延长术后康复时间。据报道，手指再植术后的恢复工作的平均时间为 2.3 至 3 个月（图 3）。进行前臂再植的患者恢复工作的时间会超过一年，许多患者不能从事伤前的职业。
图 3 断肢再植 8 周后的临床照片，术后 4 周拔除克氏针
对于再植术后病人的护理我们采用不同的方法，包括夹板固定、动员、支持、教育和长期康复治疗。我们在患者再植术后 5-7 天视损伤、再植的血管水平，以及是否有骨折内固定，开始进行康复。在再植术后早期阶段，通常要求患者每周逐步加强合理功能锻炼。康复过程很艰巨，需要花费数月甚至数年，我们帮助病人缩短疗程。
指导病人恢复神经功能，促进肌腱和骨愈合，帮助其戒烟、处理瘢痕、耐受低温，这有助于病人对损伤的理解和接受现实。我们在病人很出病人有疑问的时候，我们的医疗团队会第一时间和他们联系。病人术后康复和功能恢复是对我们最好的回赠。
上肢再植术后的长期展望
显微外科技术可以进行多种断肢再植，但是，「成功」是难以衡量的。再植部位可能出现功能下降、僵硬、感觉丧失或疼痛，可能出现一个比功能良好的残肢更坏的结果。每个病人的情况都具有特殊性，没有两个离断伤情是完全相同的，目前也很难对功能结果做出评价。
恢复情况的评估一般采用以下一个或多个以下四个标准：工作的能力、关节活动范围、肌肉的力量、和感觉能力的恢复。功能的预后取决于断肢的损伤的程度，在一般情况下，远端的断肢再植术后能获得更好的功能恢复。多项研究表明，再植术后患肢可以恢复 50% 的活动度和 50% 的抓握力。
感觉功能的恢复取决于损伤程度、神经再植、及患者的年龄。儿童神经再生能力极强，但会随着年龄的增加而降低。对于成人，肘部以上再植术后恢复可测的两点辨别觉（2PD）的是非常罕见的，保护性感觉是可以恢复的。有报道案例称，断指再植后，2PD 的从 50% 恢复到 90%，15 mm 左右。有研究系统回顾 2273 例远端手指离断伤后平均 2PD 为 7 mm。
未来研究方向
在过去的十多年中，手和手指同种异体移植给上肢再植手术带来新的希望。自 1998 年法国里昂，首例整手异体移植成功后，陆续有 65 例断肢移植手术获得令人鼓舞的结果。肢体移植需要长期使用免疫抑制剂，因为这不是挽救生命的重要手段，所以对于异体的肢体移植存在争议。
