中外专家媒体见面会：类风关一线生物制剂的新选择
为了更详细地解读2013版EULAR指南对托珠单抗治疗类风关的指导建议，更深入地了解我国即将出台的首部《类风湿关节炎诊疗规范》的背景和意义，研讨会后召开了“类风关一线生物制剂的新选择”的中外专家媒体见面会。
媒体会上，欧洲抗风湿病联盟前任主席Josef Smolen教授和北京协和医院风湿免疫科副主任、中华医学会风湿病学分会主任委员、中国医师协会风湿免疫科医师分会候任会长曾小峰教授对研讨会上的报告内容做了简单的回顾与总结，并接受了来自十家媒体的现场采访。采访详细内容如下：
中国医学论坛报：我想问一下两位专家一个问题，目前RA治疗药物发展非常迅速，药物种类比较多，但是RA患者病情可能比较复杂。临床医生在临床实践中应该怎样制订他们治疗方案？临床医生还应该注意哪些问题？曾小峰教授请您谈一下目前国内RA诊疗现状如何？我们有哪些需要改进的地方？
曾小峰：你问的问题非常专业。个体化治疗对于治疗类风关患者非常重要，同时要根据类风关指南的指导。指南都有非常强的循证医学证据，所以绝大部分情况要按照指南治疗。也许有一些个体化治疗的效果并不好，但我们作为大夫来说，评判选择病人的治疗方案，首先要评估患者的情况，评估风险到底怎么样，然后根据患者的风险、经济情况、个体情况来合理选用治疗方案。
国内类风关治疗方面跟国际上非常接轨，国际上的药物治疗和新的指南很快都能够在国内出现，今天我们也对EULAR指南进行了详细的解读。当然中国的国情不一样，人种不一样，可能有一些微小的差别。但是总体情况和国际是相似的。
Josef Smolen：非常同意曾教授的观点。中国现在在很多方面和其他国家（包括欧洲）是非常接轨的，也许中国和像奥地利这样的国家（不是所有欧洲国家）的不同之处，是在于医药支付现状，社会保险，也就是国家包揽了治疗费用，但并非所有欧洲国家都是这样，我认为在药物可及性、治疗标准、尤其是疾病缓解和低疾病活动度的治疗目标方面，中国和国际上的标准是一致的。同时我还要强调，中国的临床风湿病学以及风湿病学的基础研究符合国际最高标准。
医师报：一个问题想要问Josef Smolen教授，托珠单抗在指南中更新为一线生物制剂主要的循证证据是什么？另外，曾小峰教授刚才谈到，生物制剂在21世纪将是治疗的主流。曾教授认为对中国风湿科医生来说使用生物制剂过程中面临的最大问题和挑战是什么？
Josef Smolen：我个人认为和20年前相比，在类风关患者治疗效果的改善方面有三个主要的提高。首先是甲氨蝶呤的使用。甲氨蝶呤是基础药物，我们学会采用甲氨蝶呤。第二是我们学会了如何诊断类风关。类风关不是糖尿病，对于糖尿病，你只需要通过指间取血测定早晚的血糖，就能知道有没有糖尿病，但类风关不是这样，类风关的潜在因素很难衡量，不像用量血压来判断是不是高血压一样简单。
我们在过去这些年中，通过临床实践和临床试验，能够更好地诊断类风关。第三是有了生物制剂，我们从只有TNF-α拮抗剂开始，经过十多年的进展，我们有了五种生物制剂。所有这些改进，让类风关的治疗效果更好。但主要的方面，是甲氨蝶呤的使用。因为生物制剂和甲氨蝶呤联用比单药治疗的效果更好。
托珠单抗作为一个比较好的治疗方案，其证据来自于荟萃分析中对不同药物的比较。患者对托珠单抗的反应率和TNF-α拮抗剂以及其他生物制剂的反应率相同或非常类似。不仅是临床反应率，而且还有抑制关节破坏、身体机能、患者生活质量的改善等。所有这些证据证明所有生物制剂的疗效类似。
但为什么EULAR没有在三年前托珠单抗在欧洲被批准的时候就放进指南中？因为当时托珠单抗的临床经验还不够多。现在，有了全球超过五年的托珠单抗的使用经验和患者注册数据，EULAR确定托珠单抗在疗效和安全性上和其他生物制剂非常相似。
曾小峰：生物制剂治疗不仅仅有TNF-α拮抗剂，还有针对IL-6受体的抑制剂。托珠单抗有很强的循证医学证据，大量临床研究都证实了它的疗效、安全性、长期疗效。托珠单抗并不是刚刚出现还在试用，而是经过很严格的临床研究，它的循证医学研究都是一级的证据，这个方面是没有问题。
医生其他的问题在于，中国医生很多诊断以及治疗目前还不是非常规范，不同城市之间还存在区别，既使是同一地区，还有城乡之间的差异，甚至有很大的不同。
我们现在要做的，从中华医学会风湿病学分会的角度，首先是推进医生的规范化培训，让他们规范化的诊断以及治疗，能够按照我们出台的适合中国人的规范进行治疗。因为我国国家太大，人口太多，培训起来一需要有一定时间。第二还要有资源，有经济上支持治疗。这是我们需要去做的。
现在社会也发展了，有很多途径，包括通过在座媒体，还有网络，继续教育等等途径对医生进行规范化培训。这是我们需要的，中国过去在这个方面做的确实很不够。
医药经济报：之前采访您也说到，《类风湿关节炎诊疗规范》现在正在紧锣密鼓的制订，这次的规范有没有什么新的变化，国内规范会不会有新的东西引入到规范里？
曾小峰：那是肯定。规范就是要与时俱进，有新的知识出现就要放在更新里面。像EULAR指南，每隔一段时间有新东西出来都要进行及时的更正，使它能够适应发展，这是肯定的。
生物谷：我想问Smolen教授两个问题，第一个请Smolen教授介绍一下类风关治疗在奥地利的成功用药经验。第二个问题，生物制剂的优势是很明显的，随着之后更多生物制剂的研发，会不会在类风关的治疗中生物制剂完全替代传统药物？谢谢。
Josef Smolen：奥地利的类风关治疗和EULAR指南完全一致。我们从甲氨蝶呤联用糖皮质激素开始治疗，这也在保险覆盖的范围内。
你的第二个问题非常有意思，我们都认为生物制剂是类风关治疗的新话题。但就像我之前说的，至少对于类风关治疗而言，如果不和传统药物联用，生物制剂的效果不会有这么好。因此就现在我们对生物制剂的认识而言，还不能替代传统治疗方法。
我认为传统疗法对于类风关治疗非常重要，四分之一到二分之一的患者都适用于传统疗法，而且传统疗法比生物制剂更加便宜，所以我认为生物制剂不会代替传统疗法。但现在有了更多的药物，患者有了更多生物制剂可选，难治的患者会更少。
曾小峰：生物制剂一线治疗并不是一开始就用生物制剂，类风关治疗还是要用已经证实最最有效，又便宜的传统药物，而对这些传统药物无效的患者，可以考虑要联合生物制剂治疗。现在我们依然是甲氨蝶呤联合生物制剂治疗，这对中国人来说是比较适合的，毕竟无论从经济上、还是从疗效上都符合中国人的需求。
但是要知道有很多类风关患者因为没有得到有效的治疗而导致最终的残废、关节的畸形，丧失了生活能力。生物制剂治疗使这些患者有了机会，避免出现这些后果，改善他们的生活，甚至可以延长这些患者的生命。
好医生：有两个问题请教曾小峰教授，第一个问题结合我国的国情，修订后新版的EULAR指南，哪些方面可以为我国临床医生所借鉴？我国医生在治疗类风湿关节炎患者的同时，应遵循的最基本原则是什么？
曾小峰：这个问题是我们一直在做的工作。中国现在有一个问题，目前很多指南缺少中国人的循证医学证据。好在现在我们有很多在中国人群里面进行的研究，将来会成为指南非常有利的证据。
过去中国人没有自己的数据库，我们不知道中国人类风关的发病情况，也不知道我们和欧洲或者非洲到底有什么差别、在疗效上会有什么不同，我们现在还没有这方面非常好的证据。但是非常欣慰的是，现在中国也有一个国家级风湿病数据库，我们正在建立中国人类风关数据库。包括各种生物制剂的注册研究都已经开始了。
还有很多风湿病，除了类风关以外，包括脊柱关节病、狼疮、血管炎等，都会纳入到数据库里面，进行全国的数据收集，将来会得出中国人自己的数据，还有中国人自己研究的循证医学模型，那样就能出台适合中国人的指南。
中国医药报：有两个问题请教一下，一个问题欧洲指南这次对于一线药物的生物制剂没有做倾向性推荐。这些药物均可以作为治疗的首选药物。对患者个体化治疗的问题，虽然没有倾向性推荐，是不是在对于一线药物的选择上面，也要根据患者的情况有一定的选择？
曾小峰：这个问题非常好，现在有这么多生物制剂，我们怎么来选择它，作为大夫来说要从几个方面考虑。一是疗效、二是安全性、三是经济原因、四是患者耐受的情况、用药安全性情况，用药方便、依从性情况。从这些方面进行考虑。
所有的循证医学显示，目前这些生物制剂治疗类风关在疗效和安全性方面没有太大的差异，荟萃分析也显示没有太大区别，效果都很好，每一种生物制剂都有一些患者对它无效，现在国际指南建议没效的话还可以转换成另外一种生物制剂。但是过去我们只知道一种生物制剂，TNF-α拮抗剂，因为它最早出现，很多人比较熟悉它。现在我们发现其他生物制剂都可以，不一定非要选择TNF-α拮抗剂。
药物的效果都一样，该选择哪个，对于中国大夫来说可能会基于经济原因。
第二因为药物之间还是有不同的，每个药物都有自己的特点。包括托珠单抗对改善疲劳贫血和全身症状优于其他的生物制剂。如果这个病人在这些方面比较严重，那么可以优先选择托珠单抗。
中国医药报：现在能不能在检查上区别难治性患者？
曾小峰：我们现在对类风湿病人在诊断过程中进行筛选、评估，这叫做分层研究，以判断患者是属于预后好的类型，还是预后不良的类型，如果患者有很多预后不良因素，我们要对他进行更积极的治疗。如果患者预后不良因素很少，那么只要最简单的治疗方案，也许我们就用甲氨蝶呤就可以，不需要用其他药物治疗。
中国医药报：患者有预后不良因素是否可以直接用生物制剂？
曾小峰：不是说患者有不良因素，只是说他有危险因素，比如类风湿因子阳性、抗CCP高低度、还有关节肿痛、血沉很快、C反应蛋白很高这些，都提示他可能有预后不良因素。那么我们对他的治疗相对要更积极。现在的治疗都是叫做达标控制，如果患者能够达标，就可以按照这个方法治疗。关键要看，现在我们知道他能不能达到我们治疗的标准。对达不到标准的人肯定就要给他换方案，继续更积极的治疗。
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