在所有骨科损伤中，髋部骨折的致残率和死亡率高居榜首，与其相关的医疗费用也非常惊人。有人预测随着老龄化的发展，到2025年，全球老年髋部骨折患者人数将接近4百万。按照骨折位置进行分类，髋部骨折可分为关节囊内的股骨颈骨折和关节囊外的转子间和转子下骨折，其中一半的髋部骨折是股骨颈骨折。
从20世纪初开始，对于囊内股骨颈骨折的治疗方法一直存在争议。内固定治疗可保留患者骨质，手术简单损伤小，但存在骨折不愈合、骨折移位、股骨头坏死等风险；而关节置换使用人工假体替换骨折部位，可早期功能锻炼，避免骨折不愈合、股骨头坏死等风险，但也存在假体松动或脱位等可能。从短期疗效看，关节置换治疗股骨颈骨折的疗效似乎要优于内固定，但是中长期的随访研究也发现关节置换也存在较高的关节疼痛、假体脱位等并发症发生率。
为比较内固定和关节置换治疗股骨颈骨折的长期疗效，挪威的Ragnhild Øydna Støen教授进行了一项随机对照研究，结果发表在2014年1月Clinical Orthopaedics and Related Research杂志上。
研究者将2002年9月-2004年3月治疗的股骨颈骨折患者纳入研究（图1）。排除标准：受伤前无法行走的患者、麻醉师评估无法接受关节置换的患者、既往曾有症状的髋部疾病患者、病理性骨折患者、从受伤到接受治疗超过96小时的患者、居住在医院诊疗区域以外的患者。
使用密封信封随机法将患者随机分成2组，一组患者进行切开复位内固定，另外一组进行关节置换。在2002年9月-2004年3月期间一共有445例股骨颈骨折入院治疗，其中185例不符合纳入标准而被排除，还有38例患者拒绝参与研究，剩余222例患者被随机分在内固定组（112例）和关节置换组（110例）。
在内固定组112例患者中，1例患者术前死亡，102例按诊疗流程进行了内固定治疗，有9例改用了关节置换，其中8例是因为骨折无法复位，1例是因为螺钉把持力不够。在关节置换组110例患者中，105例按照治疗流程进行了关节置换，3例进行了内固定，1例因同侧肢体骨折而使用髋部滑动螺钉固定，1例患者在接受手术前死亡。
关节置换组患者使用外侧入路骨水泥型双极假体（(DePuy/Johnson and Johnson, Leeds, UK），内固定组患者闭合复位2枚平行空心加压螺钉固定（Olmed; DePuy/Johnson and Johnson, Uppsala, Sweden）。优先选择腰硬麻醉。每天给予5000IE的低分子肝素皮下注射预防血栓。鼓励所有患者进行全负重的早期活动。对关节置换组患者在术前静脉注射2g头孢噻吩，术后第一个24小时内再次给予3次2g的头孢噻吩。
在术后至少5年时间的随访时，222例患者中有70例患者存活，其中68例患者仍参与此次研究，其中关节置换组37例内固定组31例（图1），女性52例男性16例，随访时间超过5到7年，平均随访71 个月（范围59-86个月）。超过一半（56%）的患者可独立生活（表1）。
图1 入组研究患者的随机分配及生存图，IF为内固定组，HA为半髋置换组
表1 随访5至7年时患者的基本情况
对所有患者进行髋部功能（Harris评分）、生活质量（Eq5D）、日常生活功能（Barthel ADL）的评估。术后6年存活的患者两组之间髋关节功能和日常生活质量没有差别，平均生存率相似（半髋置换组33.6%VS内固定组29.5%）。但是，内固定组31例患者中只有12例保留自身骨骼，其余患者则进行了关节置换，而95%的（35例/37例）半髋置换组患者仍在使用半髋关节假体。
随访期间，内固定组患者的总的二次手术率为43%（48例/112例），而半髋置换组患者则为10%（11例/110例），二者之间具有显著差异。在术后2至6年，内固定组患者中有2例因为螺钉深部感染和股骨头坏死进行了二次手术。
半髋置换组和内固定组患者的Harris评分分别为66（SD19）和67（SD20）；Eq5D评分分别为0.34 (SD 0.36)和0.5（SD0.4）；Barthel日常生活能力评分分别为51%和42%。
表2 内固定组和半髋置换组患者的髋部功能、日常生活能力和生活质量的比较
图2 半髋置换组和内固定组患者的生存曲线
图3 术后随访6年未进行再次手术的半髋置换组和内固定组患者的Kaplan-Meier生存曲线
通过分析数据，作者得出结论，认为由于老年股骨颈骨折患者的预期寿命较短，短期来看关节置换治疗股骨颈骨折的性价比更高，但股骨颈患者接受半髋置和内固定治疗的长期临床效果相似。
[译者注]：内固定和关节置换是治疗股骨颈骨折两个不同选择，各有利弊，根据中国版的股骨颈临床路径的管理文件：对于年龄65岁以上Garden分型III型、IV型的股骨颈骨折患者，满足一些基本条件就要进入临床路径进行半髋或全髋关节置换手术，这种指导性文件对老年股骨颈骨折的治疗提出了一个相对规范性的指导意见和临床处理流程，具有一定的价值和意义，但是这一规范也对骨科医师的日常工作和临床研究造成了一些的干扰，是不是65岁以上Garden III型、IV型骨折患者就不能使用内固定而必须接受关节置换？本篇文章的患者平均年龄超过65岁，按照中国版临床路径的要求在中国是无法进行内固定治疗的高质量研究。
