在过去的二十多年，上肢外周神经阻滞越来越多的应用于围手术期疼痛干预。外周神经阻滞作为一种止痛方式，并被人们逐渐接受的因素包括：疼痛干预的意识加强、缩短住院日期以及降低住院费用。美国疼痛学会在上世纪九十年代把疼痛作为第五生命体征，使得疼痛控制成为日常临床工作核心。医疗机构评审联合委员会在2000年制定了疼痛评估和干预标准，并强制所有医务人员遵循这一标准。
骨科患者术后疼痛发生率及疼痛强度高于其它术后患者，因而完全止痛更为困难。传统的止痛方式包括术中的全身麻醉和麻醉药物，术后口服和静脉应用止痛药物。
近些年上肢外周神经阻滞在临床中的应用改善患者术后疼痛控制，减少了麻醉药品剂量及恶心、呕吐等麻醉副反应，从而减少了住院时间；而一些原本需在住院期间进行的治疗措施，通过上述疼痛控制方法，治疗也可在门诊进行。由于解除了术后疼痛的困扰，患者康复锻炼的依从性提高，从而提升了其肢体功能并增加了其满意度。但是在使用外周神经阻滞过程中应注意避免气胸、外周神经病等并发症。
随着健康知识普及，患者也开始了解此类疼痛干预措施，并经常向骨科医生咨询相关的问题。因此外科医生必须要全面的掌握相关知识，并积极与患者及麻醉医师进行沟通、协调，在保证治疗效果的同时，提升患者的满意度。 基于此，本文就上肢外周神经阻滞的主要方式进行了回顾，并对相关的解剖结构、操作要点、适应症、禁忌症、临床效果以及并发症进行详细的阐述。
臂丛解剖
臂丛神经支配上肢所有肌肉和接受绝大部分的感觉（图1）（颈丛浅支（C3-C4）通过锁骨上神经（图2A-2B）分布到肩关节上部；胸2神经根分布到腋窝区域）。颈5至胸1神经共同构成了臂丛的上干、中干及下干，上述结构分支后再次组成内侧束、外侧束和后束，并最终发出支配上肢的各神经分支。
肩胛上神经支配肩关节囊、肩峰下囊、肩锁关节以及其表面约百分之七十的皮肤。该神经由C5以及C6神经根通过上干形成，部分情况下亦有来自C4的分支。且由C4、C5以及C6构成的臂丛后束以及臂外侧皮神经，均发出分支到达该区域的皮肤，因此该处皮肤的神经支配变异较大。
图1：臂丛解剖
图2：颈丛。2A，深蓝区域为皮节麻醉区 2B，实线示胸锁乳突肌的后界，*为其中点。
臂丛神经阻滞最常选择在以下四个区域：前、中斜角肌之间的间隙(肌间沟神经阻滞)，锁骨上方和下方（锁骨上和锁骨下神经阻滞）以及腋窝（腋窝神经阻滞）。了解臂丛神经解剖和每种神经阻滞方式麻醉的范围，有助于外科医生选择正确的麻醉方式，以确保手术区域充分的麻醉。并决定局部是否需要浸润麻醉以提升麻醉效果。
上肢神经阻滞的定位技术
目前尚无准确定位神经或神经丛的阻滞部位的标准方法。传统的定位方法包括：调整针的位置引出患者的异常感觉，从而确定定位针的位置；术者触摸患者神经部位出现反应。随着时间推移出现了一些提高定位准确性的新技术—神经刺激和超声图像引导定位。
超声图像引导定位与神经刺激两者间的对比是近期研究的热点。一系列以锁骨下和腋窝神经阻滞为研究对象的随机双盲实验证明，与传统定位方法相比，超声引导的神经阻滞操作时间更短、见效更快、成功率更高。针对两者随机对照试验的一项meta分析发现，15/19例研究发现锁骨上、锁骨下以及腋窝神经阻滞使用超声引导进行阻滞时优势明显。
另一个纳入13个随机对照试验的meta分析发现，超声引导的神经阻滞操作用时少、成功率高以及刺穿血管的概率小。尽管越来越多的证据支持超声引导神经阻滞，但是最近的一项meta却认为两者效果无显著差异[29]。不同医学中心使用的神经阻滞定位技术依旧大不相同，手术时间延长主要受手术环境（门诊中心vs医院）以及术者经验的影响。
单次注射阻滞vs导管连续阻滞
单次注射神经阻滞降低了患者术后止疼痛的程度，其作用时间在12小时至24小时之间。随着技术的进步，持续神经导管阻滞越来越多的应用于手术麻醉和术后疼痛控制。将单次注射神经阻滞与留置神经导管神经阻滞进行对比的两项研究均发现，后者的止痛作用更强、患者睡眠质量更高、麻醉药的使用剂量更低。
多项研究证明，应用神经导管的患者住院日期缩短、术后肩关节活动增强。而且，有报道称利用神经导管，在门诊成功的进行了全肩关节置换术。但是需要对患者经行大量的相关教育、具备安全有效的随访系统，才能在门诊应用神经导管。由于现在政府越来越注重医疗支出的费效比，神经导管的相关研究会持续受到关注，以达到减少住院时间的目的。
外周神经阻滞
肌间沟神经阻滞 可在神经根-神经干水平阻断神经传导，是目前最常用的神经阻滞部位（图3）。在该部位进行阻滞可进行肩部、肱骨近端以及锁骨远端的手术。肩胛上和锁骨下神经均可被有效的阻滞，因此可完全满足肩关节上方的麻醉需求。但是C8的皮支及下干通常阻滞不完全，前臂尺侧近端的麻醉效果不理想。肘关节或肘关节远端的手术时，需要附加尺神经阻滞，以达到该区域完全的神经阻滞。
图3：肌间沟神经阻滞。上，深蓝色区域为肌间沟神经阻滞后的效应区域 ；中，亮区为臂丛神经根至神经干过渡区，肌间沟神经阻滞在此区域 ；下，表面解剖。标准肌间沟神经阻滞的进针点（×）与胸锁乳突肌的相对关系；实线代表胸锁乳突肌至其锁骨和胸骨止点的走行；虚线为颈外静脉走行。
Winnie在1970年首先描述了通过前方直接进行肌间沟神经阻滞，为了提高安全性和有效性，后续又做了众多改进。为了避免中央轴索的损伤，Meier等提出在上述进针部位的下方，选择侧方入路进行神经阻滞。应用神经刺激或超声图像引导，可进一步增加安全性，但是依旧会发生并发症（表1）。
表1：上肢神经阻滞相关研究的证据等级、麻醉类型及并发症。
ISB：肌间沟神经阻滞 RCT：随机对照试验 CISB：持续神经阻滞 SCNB:锁骨上神经阻滞 ICNB：锁骨下神经阻滞
肌间沟入路神经阻滞的并发症包括：膈神经阻滞、脊髓损伤、、交感神经链阻滞，喉返神经阻滞以及外周神经病等。外周神经病的发生率在不同的报道间差异较大：感觉神经病最常见（发生率小于5%）；不足1%的患者外周神经病呈慢性趋势。并存严重肺疾病的患者严禁通过肌间沟入路进行神经阻滞，因为一旦膈神经受到阻滞，其呼吸功能一定会受到限制。
尽管膈神经受到阻滞后会致使横隔麻痹，但超声引导的肌间沟神经阻滞发生呼吸困难的概率只有3%。喉返神经受到阻滞后导致声带麻痹，超声引导的肌间沟神经阻滞发生声音嘶哑的概率为11%。除外严重的肺疾病，其它相对禁忌症还包括体重指数大30kg/㎡，因为肥胖患者进行肌间沟神经阻滞并发症发生率及失败率明显增加。但是，使用超声引导时，肥胖患者并发症的发生率可降低到与一般患者相似的水平。
锁骨上神经阻滞 是在臂丛的神经干及前后分支处对其进行阻断（图4）。在前中斜角肌间隙处于第一肋水平处，注射麻醉药物。理论上锁骨上神经阻滞对肩关节上方区域无效，但是药液可延椎前筋膜向头端浸润，从而阻滞神经干及神经根。所以，肩部手术时亦可选择锁骨上神经阻滞。另外，上臂、肘区、前臂及手部手术均可选择锁骨上神经阻滞。
图4：锁骨上神经阻滞。上，深蓝色区域为锁骨上神经阻滞后的效应区域；中，,亮区为臂丛神经干区，锁骨上神经阻滞在此区域；下，表面解剖。标准锁骨上神经阻滞的进针点（×）与胸锁乳突肌的相对关系；实线代表胸锁乳突肌至其锁骨和胸骨止点的走行。
锁骨上神经阻滞时易于损伤胸膜，但是超声引导下气胸和神经损伤的发生率显著降低。与肌间沟神经阻滞相比，锁骨上神经阻滞发生膈神经阻滞和横隔麻痹的概率较低（17%vs50%），呼吸困难的发生率仅为7%。
Perlas等对510例进行锁骨上神经阻滞患者的研究发现，根据使用的方法不同，气胸的发生率在0.6%至6.1%；但在超声引导下，操作熟练的医生几乎可以做到不发生气胸。喉返神经受阻滞的患者发生声音嘶哑的概率为22%。
锁骨下神经阻滞 在神经束发出腋神经和肌皮神经前，对其进行阻滞（图5），除肩关节区域外，上臂、肘关节、前臂及手部均能取得良好的麻醉效果，无需再次阻滞远端神经。在图5C可见进针点的解剖标志。锁骨下神经阻滞发生气胸的几率较低（0.7%）。但如前所述，随着超声引导的应用使得臂丛麻醉安全性明显提高，包括锁骨周围神经阻滞的安全性。
图5：锁骨下神经阻滞。上，深蓝色区域为锁骨下神经阻滞后的效应区域；中，,亮区为臂丛神经束区，锁骨下神经阻滞在此区域；下，表面解剖。标准锁骨下神经阻滞的进针点（紫色箭头顶端）与胸锁乳突肌的相对关系；虚线代表胸锁乳突肌至其锁骨和胸骨止点的走行；两个圆弧代表锁骨的起止点。进针点在锁骨下方，及喙突内方2cm，下方2cm。
肩胛上联合腋窝神经阻滞 肩关节的大部分神经支配来自肩胛上神经和腋神经，因此，术中或术后镇痛，均可选用肩胛上神经联合腋窝神经阻滞(图6A，6B以及6C)。肩胛上神经阻滞的方式有多种，但是在肩胛切迹进针的麻醉效果最好。如同其它外周神经麻醉一样，超声引导同样有助于肩胛上神经麻醉的定位。
该麻醉方式的神经阻滞区域与肌间沟神经麻醉的区域相似，且减少了并发症的发生，但是麻醉效果略差。该麻醉方式不会阻滞膈神经，不会发生横隔麻痹，因此可用于并存肺部疾病的患者。亦可用于肩关节手术，如简单的肩关节镜手术。但是较大的肩关节手术可能会发生严重的术后疼痛，应选用肌间沟神经阻滞。
对于肘关节手术来说，单纯的腋窝神经阻滞效果并不比肌间沟神经阻滞和锁骨上神经阻滞差(图6A，6B以及6C)。由于腋动脉易于触摸，可作为进针点的相对位置坐标，因此腋窝神经阻滞比前述神经阻滞要简单很多。
图6：腋窝神经阻滞 ：上，深蓝色区域为腋窝神经阻滞后的效应区域；中，亮区为臂丛神终末分支处，腋窝神经阻滞在此区域；下，表面解剖。腋动脉(实线)走行在胸大肌边缘以下。
临床效果
外周神经麻醉可有效的控制上肢术中或术后疼痛。肩及肘关节重建、关节镜以及软组织开放手术均可引发强烈的疼痛，应用外周神经阻滞可提高患者的满意度、减少麻醉药品相关的围手术期并发症、增强手术效果、缩短住院日期以及提升效费比（表2以及表3）。
表2：开放及关节镜下肩关节手术的麻醉类型、证据等级及效果指标。
ISB：肌间沟神经阻滞 RCT：随机对照试验 CISB：持续神经阻滞 SSNB:锁骨下神经阻滞 IA：关节内麻醉。箭头代表效果无差异（←→），更好（↓）或更差（↑）。多箭头（↓↓）代表同一研究某种神经阻滞方式好于其它神经阻滞方式。
表3：肩关节镜下手术以及手部、肘关节手术的麻醉类型、证据等级及效果指标。
RCT：随机对照试验 CISB：持续神经阻滞 SSNB:锁骨下神经阻滞 TSA：全肩关节置换术 ICNB：锁骨下神经阻滞 CICNB：持续锁骨下神经阻滞 CSCNB：持续肩胛上神经阻滞 IA：关节内麻醉。箭头代表效果无差异（←→），更好（↓）或更差（↑）。多箭头（↓↓）代表同一研究某种神经阻滞方式好于其它神经阻滞方式。
肌间沟神经阻滞作为肩部手术的标准麻醉方式，关于其麻醉效果的研究最多。尽管神经刺激引导下的肌间沟神经阻滞被认为是安全有效的，超声引导可进一步提高其临床效果和安全性。
Kapral等学者通过随机盲法试验发现，超声引导下的肌间沟神经阻滞的有效率达99%，而神经刺激下的有效率为91%（P<0.01）。该研究同样证明在超声引导下感觉神经、运动神经均被有效的阻滞，且阻滞程度较深。其它研究发现达到同样的麻醉效果，在超声引导下所需的麻醉药品剂量降低，因此也就更安全。
与全麻相比，使用肌间沟神经阻滞可提高肩关镜下手术患者的满意度，降低并发症的发生率。Kinnard等学者在门诊利用肌间沟神经阻滞为患者进行肩部手术治疗，结果发现，止痛效果良好，住院率较低以及住院时间缩短。与肩胛上神经阻滞或囊内注射局部麻醉相比，肌间沟神经阻滞可更好的为肩峰下肩峰成形术的患者止痛。
持续肌间沟神经阻滞比单次肌间沟神经阻滞，更有助于患者的术后止痛。Mariano等学者针对门诊肩关节手术患者的前瞻性研究发现，与单次肌间沟神经阻滞相比，持续2天肌间沟神经阻滞患者术后阿片类药物使用量减少、睡眠质量提高且满意度提高。其它研究认为，由于大多数肩关节镜术后患者疼痛程度较轻，单次肌间沟神经阻滞可以满足此类患者的术后镇痛。
Ilfeld等学者认为，全肩关节置换的患者使用持续肌间沟神经阻滞到第二天早上以后，可提升患者对治疗和肩关节运动的耐受程度，且可缩短住院时间。一些进行持续肌间沟神经阻滞的患者，在术后当天下午出院。但是对于进行全肩关节置换术的患者，使用持续肌间沟神经阻滞能否在保证安全的前提下缩短其住院时间，有待进一步研究。
除肌间沟神经阻滞外，锁骨上神经阻滞、锁骨下神经阻滞、肩胛上神经联合腋窝神经阻滞均可用于上肢手术。Checcucci等学者报道，肩关节镜手术患者可选择肩胛上神经联合腋窝神经阻滞，且患者满意度达100%。由于其安全性较高，这种联合阻滞可替代近端神经阻滞，但目前为止，没有证明其有效性的临床试验。
Fredrikson等学者通过对200例肩袖修复患者的回顾性分析发现，进行持续肌间沟神经阻滞患者的医疗花费并没有明显增加。Gonano等学者肩关节镜手术患者的研究发现：全麻相比，选择肌间沟神经阻滞可降低医疗费用，缩短手术流程时间、患者苏醒时间、除手术期间外的麻醉时间以及术后在麻醉苏醒室的时间。外周神经阻滞的效费比和临床效果优势取决于多方面的因素：外科医生及手术中心的经验、麻醉医生的经验以及止痛技术等。至于外周神经阻滞的最佳操作方式，需要进一步进行相关研究探索。
讨论
William在1885年首次利用可卡因进行了臂丛神经阻滞。在上个世纪，麻醉的技术和麻醉剂的种类方面取得巨大的进步。技术创新、关注患者疼痛以及重视患者评价的临床效果，促使外周神经阻滞在过去的20年，逐渐成为常用麻醉方式。而且，近来发现关节内麻醉药品可对人体产生慢性毒害作用，限制了其在术后止痛的使用。
外周神经阻滞是上肢术后有效且经济的止痛方法。而超声引导提高了外周神经阻滞的安全性，因此上肢手术中外周神经阻滞的使用会越来越多。充分的了解外周神经阻滞的危险因素、有益方面以及其局限性，有助于外科医生积极主动干预患者的围手术期疼痛。外周神经阻滞的最佳方式有待进一步研究，关注这方面的进展有助于外科医生和麻醉医生共同为患者提供高质量的服务。
