股骨转子下部位的特殊解剖结构决定其要承受高弯曲应力，受髋部肌肉影响，骨折端外展外旋等畸形明显，因此股骨转子下骨折的治疗非常困难。髓内钉治疗股骨干骨折具有骨折愈合率高并发症少的优点，是治疗股骨干骨折的理想方法，但是使用髓内钉治疗股骨转子下骨折在复位及固定等方面仍存在不少技术难题。
切开复位扩髓髓内钉治疗股骨转子下骨折，将骨折端复位并相互连接，可使股骨承受部分应力，减少和避免髓内钉独自承担弯曲应力，但切开复位可能会进一步损伤股骨外骨膜血供导致出现骨折不愈合。
为了解切开复位扩髓髓内钉治疗闭合性股骨转子下骨折的疗效和并发症，美国的Daphne M. Beingessner进行了一项研究，结果发表在2013年12月的Injur杂志上。
选择2000年1月至2008年7月的入院治疗的股骨转子下骨折患者，纳入标准：闭合性股骨转子下骨折，年龄大于16岁且骨骺闭合，术前可运动，非病理性骨折，使用切开复位扩髓锁定髓内钉治疗，有临床和影像学随访可判断骨折愈合或者需二次手术。股骨转子下骨折被定义为原始骨折线在股骨小转子下5cm以内的股骨近端骨折，或者反转子型骨折的骨折线进入此区域。见图1
图1 股骨转子下骨折的骨盆正位片及髋关节侧位片。股骨近端存在典型的外展、外旋、屈曲畸形
一共有154例股骨转子下骨折患者进行了顺行股骨近端髓内钉固定。58例患者因在外院复诊而被排除出研究。96例患者完成了足够长的随访来了解骨折愈合情况，其中40例患者是经皮或非经皮辅助下闭合复位骨折髓内钉固定。剩余56例患者进行的是切开复位髓内钉固定，是本次研究的对象。受伤原因包括：汽车车祸（20例），高处坠落（12例），平地摔倒（9例），骑马损伤（3例），被人撞到（3例），摩托车车祸（2例），自行车车祸（2例）以及多种因素损伤（5例）。平均年龄49.8岁（17岁-89岁），男性30例，女性26例。
根据AO分型，有22例患者是纯粹的股骨转子下骨折，其中32A型8例，32B型12例，32C型2例。另外34例属于骨折线向近端涉及到大小转子的股骨转子下骨折31A3型，根据Russell和Taylor分型可再细分为1A型6例1B型21例2B型7例。有5例患者合并同侧股骨的非临近骨折，33例患者存在头部、躯干及其他肢体的损伤。
手术时患者平卧在可透视的手术床上，首先进行纵向牵引尝试闭合复位或经皮器械复位。如无法复位，则行外侧入路切开复位，尽可能则通过原损伤肌肉显露骨折，减少剥离肌肉和骨膜。通过点式复位钳、克氏针、斯氏针、霍夫曼拉钩等器械复位并临时固定骨折。考虑到不额外增加软组织损伤，术中未使用钢板临时固定或钢丝环扎固定。
图2 术中正位透视 a 通过外侧小切口使用两个点式复位钳固定达到骨折解剖复位 b 使用钳子固定，克氏针临时固定股骨近端
图3 术中透视正位a和侧位b, 显示髓内钉的最终位置，骨折端达到解剖复位。
骨折复位后，另做一切口，钻孔定位扩髓置入髓内钉，最终置入的髓内钉的直径要比扩髓时的直径小1-1.5mm。如果小转子和股骨内后侧皮质完整，则使用标准方式锁定（5例）；否则则使用头颈螺钉固定（51例）。40例髓内钉经梨状窝置入，16例经股骨大转子尖置入。5例患者使用近端直径17mm的髓内钉，另外51例使用的是13mm直径。通过体外定位装置置入股骨颈近端锁钉，远端则通过徒手技术置入至少1枚静力锁定螺钉。
图4 固定术后即刻的正侧位片
图5 术后12周的正侧位片显示骨折解剖对位和骨折愈合。
术后6周患肢足尖触地不负重行走，6周后骨痂生长疼痛减轻后开始完全负重。术后6周、12周、及术后6个月进行影像学及临床复查。 56例切开复位髓内钉固定的患者骨折均达到愈合，其中51例（91%）的患者在第一次复查X线时（31天-61天）就出现骨痂连接，在121天时所有患者均出现骨痂连接。影像学上的骨折愈合平均时间是161天（12周-56周）。没有出现深部感染及伤口并发症。1例患者在术后4.5月出现头颈螺钉的松动退出而更换螺钉，5例患者因为近端或远端的锁定螺钉处出现症状而取出螺钉。伴有同侧非相邻股骨干骨折的5例患者中有1例因骨干部骨折不愈合而更换髓内钉最终愈合。
所有患者骨折愈合时和术后对比未出现复位丢失和力线改变。46例患者完全复位，9例患者存在小的畸形，包括7例内翻1例反屈和1例双平面畸形。患肢虽未出现外观上的旋转畸形和长度异常，但98%的骨折愈合后存在小于5°的畸形。
40例没有进行切开复位髓内钉固定的患者中，19例进行了闭合复位固定，21例需要经皮辅助复位。有1例患者出现骨折不愈合需要更换髓内钉，1例患者出现早期固定失败而再次手术。闭合复位组患者和经皮辅助复位组患者平均的骨折愈合时间分别是152天和158天。
通过本次研究，作者认为在显露时注意减少软组织损伤，切开复位髓内钉固定治疗股骨转子下骨折可使骨折解剖复位并维持，有较高的骨折愈合率和较低的并发症发生率。
