骨科医生对胫骨骨折内固定后不愈合的手术干预时间未达成一致。最近一项多中心的前瞻性研究表明：对于髓内钉固定的胫骨骨折不愈合，至少术后6个月进行手术干预有助于避免不必要手术治疗。但是，一些学者认为在术后3个月的时候就应进行再次手术干预。
针对此种情况，来自华盛顿大学医学院的Yang等学者进行了一项回顾性研究。其目的是为了确定能否通过临床记录和影像学特点在术后3个月对胫骨骨折髓内钉固定术后不愈合的病例做出准确的诊断。
研究人员对某一级创伤中心自2005年至2009年进行胫骨干骨折髓内钉固定的病例进行了检索。剔除了儿童、内固定失败、骨质缺损大于1cm、内外翻畸形大于15度、伴随胫骨平台或pilon骨折等病历后，共找到了258例符合条件的病例。
在这258例患者中，有202例在3个月的时候达到了临床愈合（骨折处无压痛、完全负重是无疼痛、平片上至少3层骨皮质形成桥接骨痂）。56例未达到完全愈合的患者成为研究对象（其人口统计学特点见表1）。其中29例在术后6个月为不愈合；27例达到了愈合。
表1：纳入病例的人口统计学特点。
将每个病例制成临床案例表（图1），并请3位骨科医生分别对其6个月后是否愈合做出预测，以及预测根据。这3位骨科医生的经验从1年到15年不等。对诊断准确性、敏感性、特异性以及阳性预测值（PPV）和阴性预测值(NPV)做统计分析。
图1：研究所用的简单临床案例表。
结果发现，三位医生总体的准确性为74%（医生A：73%、医生B：73%、医生C：74%）。预测不愈合的敏感性和特异性为62%和77%。不愈合的阳性预测值和阴性预测值分别为73%和69%。将3个月完全愈合的202例患者考虑在内，识别和预测骨愈合的准确性达到了94%。总体诊断的一致性尚可（kappa=0.38）；每个医生诊断依据的一致性较好（kappa=0.71）。
医生预测不愈合最常用的依据是：缺乏骨痂形成（70%）和创伤机制（73%）。对于未见骨痂形成的病例诊断准确性较高（89%）；骨痂形成的量与医生做出不愈合诊断的可能成负相关（r=20.98，P<0.001；见图2)。对高能量伤患者做出正确诊断几率较高：对36例高能量伤的病例做出不愈合诊断的几率为42%，准确性为86%；而对于低能量伤的患者，诊断不愈合几率为25%，准确性为60%。
表2：3位医生做出骨折不愈合预测的总体情况。
图2：表现骨痂形成量与不愈合诊断准确性以及不愈合诊断倾向的关系。
图3：40岁吸烟男性开放性胫骨骨折（IIIA型）内固定术后三个月。A，正位片；B，侧位片。此时可见骨痂形成。术后6个月骨痂形成良好，达到无骨折处疼痛的愈合。A，正位片；B，侧位片。
3位医生均正确预测不愈合的10例病例的特点：小于60岁、没有骨痂形成、没有影像学愈合证据、8例为高能量伤、8例吸烟；3位医生均正确预测愈合的18例病例的特点：17例大于60岁、16例有骨痂形成或影像学愈合证据、8例吸烟、4例为高能量伤；3位医生均错误预测愈合的4例病例特点：均无骨痂形成、3例为开放性骨折、3例吸烟。
研究结果表明：在术后3个月能够较准确的对不愈合的病例做出预测。缺乏骨痂形成和创伤机制是医生最常用的预测不愈合的原因。骨科医生对于无骨痂形成的病例预测准确性最高。相对于低能量伤，对高能量伤不愈合的预测更多且准确性更高。另外，对糖尿病和闭合伤的病例不愈合预测准确性高。基于临床医生能够依据临床和影像学证据对胫骨骨折不愈合做出预测，不应常规的采用6个月后对不愈合病例进行治疗的原则。
