对于思维清晰的老年股骨颈骨折患者,半髋置换的疗效已得到公认。但是由于担心感染、脱位以及假体周围骨折等并发症,许多学者对于严重认知障碍的老年人使用半髋置换仍存在顾虑。因此,即使是并发症高达50%,内固定手术仍被广泛用于严重认知障碍的老年患者。对于严重认知障碍的老年股骨颈骨折患者,尚无证据显示哪种治疗方式更为优良。
比较内固定和半髋置换对于严重认知障碍股骨颈骨折患者的疗效,瑞典的学者Carl-Johan Hedbeck在2005年7月-2012年5月进行了一项随机对照研究,其研究成果发表在2013-12月的JOT杂志上。
60例新鲜股骨颈移位骨折的患者被随机分在内固定组和半髋置换组。病例纳入标准:年龄大于70岁;具有严重认知障碍(智力状态问卷评分小于3分);骨折前可独立行走或在帮助下行走。病例排除标准:病理性骨折;骨性关节炎患者或之前存在髋部疾病患者;骨折时间超过24小时入院的患者。
表1:病人疾病情况
手术方式:所有患者均为腰麻,内固定组患者使用闭合复位2枚7.3mm空心螺钉固定。半髋置换组患者使用骨水泥型单极股骨头半髋置换。术后第二天患者在拐杖的帮助下部分负重和运动,预防性使用抗生素和低分子肝素。
随访与评估:在术后4个月、12个月 以及24个月的时候进行随访,评估髋部功能( Charnley评分)以及生活质量评分(欧洲生存质量调查表EQ-5Dindex评分),记录再次手术、并发症以及X线片情况。
结果:半髋置换组中有一例患者为股骨转子下骨折而被剔除出组,剩余59个患者术后4个月时的死亡率是32%(19/59),12个月时死亡率是63%(26/59),24个月时的死亡率 是63%(37/59),半髋置换组和内固定组的死亡率没有显著差异。在4个月和24个月时分别有一例患者拒绝随访。
图1:入组患者的研究随访流程图
手术效果:两组一共有8例患者进行了二次手术,二次手术率是14%(8/59),其中内固定组7例,半髋置换组1例。二次手术的原因分别是内固定组的骨折不愈合(4例),其次是内固定组术后出现的同侧股骨转子间骨折(2例)、半髋置换组的关节脱位(1例)以及内固定组螺钉尾端导致的疼痛(1例)
表2 二次手术的患者情况
生活质量评分与髋关节功能 :内固定组的生活质量评分普遍低于半髋置换组,在12个月随访时具有明显差异(图2),但是由于高死亡率,这种差异在24个月随访时并不显著(表3)。两组患者的髋关节功能在随访时并无显著差异(表4)。
图2:两组患者平均EQ-5Dindex评分对比
表3:术前患者及术后4个月、术后12 个月、术后24个月存活患者的EQ-5Dindex评分比较
表4:术后4个月、12个月、24个月时存活患者的髋关节Chamley评分对比
结论:对于严重认知障碍的股骨颈骨折患者,相对于内固定,半髋置换是一种安全的治疗选择,可减少二次手术机率,使患者拥有更好的生活质量。