【摘要】
目的 研究塞来西布超前镇痛对外固定支架骨节段转移术后疼痛的影响。
方法 将60例接受外固定支架骨节段转移术治疗的胫骨骨不连患者随机分为观察组和对照组，术前48、24 h观察组患者口服塞来昔布200mg，对照组患者口服安慰剂。
术后12、24、36、48、72 h两组患者均口服塞来昔布200mg，并采用视觉模拟评分(VAS)评价患者术后疼痛程度，调查患者的镇痛满意度与睡眠满意度，记录额外使用其他镇痛药物的情况和不良反应 取患者手术结束时及术后24 h外周血2 ml，用酶联免疫吸附试验检测前列腺素(PG)E2浓度。
结果 观察组术后2、4、8、12 h时VAS评分明显低于对照组(P<0.05)，镇痛满意度与睡眠满意度明显高于对照组(P<0.01)，额外镇痛药使用和不良反应发生均少于对照组(P<0.01和P<0.05)，术后24 h血清PGE2浓度明显低于对照组(P<0.01)。
结论 外固定支架骨节段转移术中采用塞来西布超前镇痛，能有效缓解术后疼痛，改善睡眠状况，减少术后额外镇痛药物应用，且无明显不良反应。
超前镇痛(preemptive analgesia)的概念首先由Crile在1913年经临床研究后提出，后经Woolf和Wall重申并发展[1]。超前镇痛是指在术前即对伤害性刺激加以阻滞而达到术后止痛或减轻疼痛的目的。
动物实验[1]证明，超前镇痛可避免中枢神经过度兴奋，减少术后镇痛药物用量，抑制神经可塑性的形成。本文主要研究塞来西布超前镇痛对外固定支架骨节段转移术的术后疼痛、额外镇痛药物的使用、不良反应及外周血前列腺素(PG)E2的影响。
1-资料与方法
本组60例择期行外固定支架骨节段转移术治疗胫骨骨不连的患者，男32例、女28例，年龄20~45岁(平均35．2岁)，体重45~74 kg(平均62.54 kg)，美国麻醉医师协会(ASA)术前评分I～Ⅱ级，术前肝肾功能、凝血功能正常，无药物和食物过敏史，无胃、十二指肠溃疡病史，术前4周未曾服用阿片类药物或类固醇类抗炎药。塞来昔布(西乐葆)胶囊由辉瑞制药有限公司生产，规格为每粒200mg。PGE2酶联免疫吸附试验(ELISA)试剂盒购自Gayman公司。
60例患者随机分为两组，每组30例，观察组为塞来昔布组，分别在术前48、24 h给予观察组塞来昔布200 mg口服，对照组则给予安慰剂(复合维生素)口服。术后12、24、36、48、72 h，两组均给予塞来昔布200 mg口服，术后其他时间根据患者的疼痛程度适当给予强痛定片或杜冷丁。用药前对患者作静态疼痛评估，分别在术后1、2、4、8、12、24、48、72 h进行镇痛效果评估。观察指标[2,3]：
①疼痛程度。视觉模拟评分(VAS)方法为，在评分表上绘一条10cm长的标尺(两端分别为0分端和10分端，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛)，让患者在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，医师根据患者标出的位置应用标尺为其评出分数。<4分为满意镇痛；4～7分之间可加服强痛定片，首次剂量30 mg，最大剂量90 mg，每日剂量≤300 mg；>7分可给予杜冷丁50 mg肌注。
②术后额外镇痛药物的使用情况。记录术后使用额外镇痛药物的例数及剂量。
③ 睡眠满意度。术后3 d内对患者进行睡眠满意度调查，满分10分(0分为失眠，10分为无睡眠障碍)。
④术后3 d镇痛满意度。镇痛结束后以10分法询问患者对镇痛方法的总体评价，0分为最不满意，10分为最满意。
⑤不良反应。观察患者术后的不良反应，如胃肠道反应(恶心、呕吐、出血、溃疡等)、头晕、嗜睡、面色潮红、痛痒、皮肤局部红肿、水泡、尿潴留、便秘、低血压、呼吸抑制、异常出血等。
⑥血清中PGE2浓度。分别于手术结束时和术后24 h各取观察组与对照组患者外周血2ml，高速离心6(5OOr/min)，将上清液保存于498℃液氮中，日后用PGE2 ELISA试剂盒测定PGE2浓度。
所有数据以均数±标准差表示，采用SPSS 11.5统计软件进行统计学分析。组内数据比较用配对t检验，组间数据比较用双样本f检验或 检验，P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有显著统计学意义。
2-结果
观察组与对照组患者的年龄、体重、性别构成、体重差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。
观察组与对照组用药前VAS评分的差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组术后2、4、8、12 h的VAS评分明显低于对照组(P<0.05)，见表2。
观察组术后需要强痛定片和杜冷丁援助镇痛的例数分别为8例和0例，显著低于对照组的18例和3例(P<0.01)。术后观察组服用强痛定片的平均剂量(41.87 mg)显著低于对照组(78.22 mg)，观察组肌注杜冷丁的剂量(0mg)也显著低于对照组(13.33 mg)，见表3。
观察组的镇痛满意度和睡眠满意度显著高于对照组(P<0.01)，见表4。
观察组发生恶心、呕吐4例，疼痛1例，尿潴留2例，对照组发生恶心、呕吐10例，疼痛3例，瘙痒3例，尿潴溜5例，嗜睡1例，观察组的不良反应少于对照组，有显著差异(P<0.05)，见表5。
手术结束时观察组患者血清PGE2浓度为190.023 pg／ml，对照组为250.032 Pg／ml(P>0.05)；术后24 h观察组患者血清PGE2浓度为195.624 pg／ml，对照组为337.800 pg/ml(P<0.01)，见表6。
表1 两组患者一般资料比较(P>0.05)
表2 两组VAS评分比较
表3 两组其他镇痛药物使用情况比较
表4 两组镇痛满意度和睡眠满意度比较
表5 两组不良反应比较（例）
表6 两组血清PGE2浓度比较(pg/m1)
3-讨论
超前镇痛理论认为，手术疼痛可分为初始和继发两个阶段。
疼痛初始阶段由手术创伤引起，继发阶段由创伤释放的化学物质和酶引起。手术创伤使脊髓传导伤害性刺激的感觉传递发生改变，使脊髓背角神经元的兴奋性增强即中枢敏感化，表现为痛觉野扩大，痛觉过敏且持续时间延长。大量研究证实，组织损伤能使外周痛觉感受器敏感化，甚至超敏感。近年动物实验和临床研究证实，手术中中枢神经的致敏作用可导致术后疼痛范围扩大及时间延长。
超前镇痛通过阻止中枢神经系统冲动诱发的有害刺激，或在感受伤害前抑制中枢神经系统的兴奋，可明显降低，甚至消除周围组织损伤后的中枢致敏作用。
大量文献[1,4,5]报道，硬膜外给药法可达到超前镇痛的目的，此法的VAS评分比传统镇痛低，术后其他镇痛药物的使用也减少。然而，硬膜外穿刺用于超前镇痛的普及难度较大，并发症多。
有国外学者对非类固醇类抗炎镇痛药用于超前镇痛的研究已取得成绩，常用药物有消炎痛、布洛芬等，效果均较明确，能减轻术后疼痛及阿片类镇痛药的用量，但非类固醇类抗炎镇痛药的使用因消化道不良反应较大而受到限制。
环氧化酶(C0X)有COX-1和COX-2两个同工酶[2]，COX-1的酶促产物参与保护和调节胃黏膜、血小板、肾血流和电解质平衡等生理功能，COX-2则促进介导疼痛与炎症过程的PG 的形成。
塞来昔布可选择性地抑制COX-2，对COX-1的亲和力极弱，因此具有与非类固醇类抗炎镇痛药相似的作用，但其胃肠道不良反应明显减少，且不影响血小板功能。因此，塞来昔布用于超前镇痛在理论上有一定优势。
文献报道多以VAS评分及术后其他镇痛药物使用次数和剂量来作为效果的判断标准，还将患者血清PGE2浓度及睡眠满意度等作为判断标准。
本研究结果显示，观察组术后最剧烈疼痛程度、平均疼痛程度均显著低于对照组，患者可得到及时锻炼，利于功能康复；观察组术后较少需要额外镇痛药物援助，使用强痛定片及杜冷丁镇痛的例数和剂量明显低于对照组；未发现有患者出现明显血压下降及呼吸抑制现象，说明应用塞来昔布较为安全。因此，塞来昔布在临床用于超前镇痛方面很有优势。塞来昔布经口服后分布于全身，具有明确有效、方便、经济、安全的优势。因而决定了它在骨科下肢超前镇痛中的地位。
PG是花生四烯酸途径的代谢产物，是参与痛觉过敏的主要炎性介质。本研究中，两组手术结束时和术后24h血清PGE2浓度可间接反映炎症情况，结果显示两组手术结束时血清PGE2浓度无显著差异(P>0.05)，而观察组术后24 h血清PGE2明显低于对照组，差异显著(P<0.01)；观察组术后24 h血清PGE2浓度高于手术结束时，可能与观察组术后继续使用塞莱昔布抑制炎症反应有关。
综上所述，在外固定支架骨节段转移术中采用塞来西布超前镇痛，能有效缓解术后疼痛，改善患者的关节活动及睡眠状况，减少术后额外镇痛药物的使用，且无明显不良反应。
参考文献
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