X 线平片是诊断足踝部骨折的首选方式，其次还可选择 CT 和 MRI，然而超声检查在肌肉骨骼损伤诊断中有着不同于前 3 种影像学检查方式的优势，有可能发现微小或隐匿性骨折。韩国学者 Jin 等人报道了通过彩色多普勒超声结合实时动态扫描准确诊断 足踝部骨折的方法，文章发表在 2018 年第 6 期的 J Ultrasound Med 杂志上。
作者回顾性分析了 5 例足踝部急性损伤病例。行超声检查的疑似骨折患者依据渥太华踝关节准则（OAR），即足踝区疼痛且伴以下指征之一：（1）内踝周围压痛；（2）外踝周围压痛；（3）无法负重行走超过 4 步。
超声检查时患者取卧位，踝部置于检查者大腿上以便动态扫查（图 1）。静态扫查足踝部确定是否存在骨折声像。动态扫查时，探头紧贴于疑似骨折部位皮肤，按压远端达运动极限，观察骨皮质是否分离和加宽，分离部是否产生多普勒信号。CDFI 检查时，PRF 范围设置在 1000～2500 Hz，可适当调节增益避免伪影。平均扫查时间为 10 分钟，最终诊断由 X 片或 CT 证实。
图 1 足踝部检查所需体位和探头的放置。患者足部置于检查者大腿上，足踝部可自由运动
病例 1
患者女，63 岁，行走时踝关节扭伤，尚能负重行走。右外踝稍肿，瘀青，疼痛。 OAR（+）。
超声检查示骨皮质回声中断，周围软组织水肿，腓骨远端皮质周围骨膜增厚（图 2A）。回声中断区加压可出现压痛。内翻应力动态扫查发现不连续区间隙扩大，骨皮质内混响回声增加，与踝关节中立位相比，间隙宽度增加到 1.2 mm（图 2B 和视频 1）。在内翻应力动态扫查期间，间隙内和上方能量多普勒（PD）信号增加。当间隙发生运动时，PD 信号更明显（图 2C 和视频 2）。声像图所见符合腓骨远端骨折，后经 X 线检查证实（图 2D）。
图 2 右侧腓骨骨折。图 A 腓骨远端中立位长轴声像图，可见骨皮质局部中断（白色箭头）、中断处混响伪像（三角箭头）、骨膜增厚（黑色箭头）和周围软组织水肿；图 B 腓骨远端最大内翻应力长轴声像图，可见骨皮质间隙（白色箭头）增加至 1.2 mm，混响伪像（三角箭头）更为明显（视频 1）；图 C 腓骨远端内翻应力长轴 PD 图像，可见随施加应力增加，间隙（白色箭头）处 PD 信号增加（三角箭头）；图 D X 线前后位片显示腓骨远端骨折（三角箭头）
视频 1 回声中断处的混响伪像随间隙增宽而更为明显
视频 2 骨皮质不连续处的能量多普勒信号增多
病例 2
患者女，67 岁，摔倒致左踝扭伤１天。脚踝严重瘀青、肿胀，患腿能承受少量重量，左踝关节压痛明显，OAR（+）。
左踝关节超声检查示腓骨远端皮质不连续，中立位间隙宽度为 0.7 mm，周围软组织中度水肿，骨膜增厚（图 3A）。内翻应力动态扫查中，间隙最大距离为 1.8 mm。随着间隙加宽，混响伪像逐渐明显（图 3B 和视频 3），期间可见间隙内交替出现 PD 信号（图 3C 和视频 4）。声像图表现符合腓骨远端骨折，X 片证实为腓骨远端撕脱性骨折（图 3D）。4 周后再行动态扫查，未见裂隙和ＰＷ信号，表明骨折愈合（图 3E 和视频 5）。
图 3 腓骨骨折影像。图 A 左外踝中立位长轴声像图，可见皮质不连续，裂隙宽约 0.7 mm（白色箭头），还可见混响伪像（三角箭头）、骨膜增厚（黑色箭头）和周围软组织水肿；图 B 左外踝内翻应力长轴声像图，间隙（箭头）增至 1.8 mm，混响伪像（三角箭头）更明显（视频 3）；图 C 内翻应力长轴彩色多普勒图，多普勒信号（三角箭头）出现间隙内（箭头，视频 4）；图 D 前后斜位 X 片显示腓骨远端撕脱骨折（箭头）；图 E 4 周后左外踝长轴声像图，骨折部内翻应力后未见多普勒信号
视频 3 内翻应力后间隙混响伪像更为明显
视频 4 间隙内可见彩色多普勒信号
视频 5 4 周后内翻应力后无彩色多普勒信号
病例 3
患者女，64 岁，踝关节扭伤５天。伤后次日，外院行 X 片检查未见骨折征象。4 天后，左脚踝仍肿胀、瘀青及压痛。OAR（+）。
左外踝超声检查示中立位皮质不连续和外踝移位畸形，并可见骨膜增厚和周围软组织水肿（图 4A）。内翻应力动态扫描中，间隙增加不明显，混响伪像也未增加（图 4B 和视频 6）。因此，单纯动态扫查不能诊断骨折。在多普勒动态扫描中，间隙内可见多普勒信号，似与运动方向交替（图 4C 和 D，视频 7）。此时的声像图符合腓骨远端骨折，X 线提示腓骨远端撕脱性骨折（图 4E）。2 周后，动态扫查未发现间隙和多普勒信号，表明骨折愈合（图 4F 和视频 8）。
图 4 腓骨骨折影像。图 A 左外踝中立位长轴声像图，发现阶梯样畸形和皮质中断（白色箭头）、骨膜增厚（黑色箭头）和周围软组织水肿；图 B 左外踝内翻应力长轴声像图，不连续缺损（箭头）加宽不明显；图 C 和 D 为彩色多普勒伴内翻应力长轴图和应力释放图像，箭头示腓骨远端皮质不连续，在缺损间隙内出现彩色多普勒信号（三角箭头）；图 E 前后斜位 X 片显示腓骨远端骨折（箭头）；图 F 2 周后左外踝长轴声像图，骨折部位施加应力未见多普勒信号
视频 6 内翻应力动态检查时裂隙未见增宽
视频7 内翻应力时裂隙处可见彩色多普勒信号
视频7 2 周后内翻应力时未见彩色多普勒信号
病例 4
患者女，71 岁，右足急性损伤 2 天。外踝前外侧广泛水肿和压痛。压痛位于第五跖骨近端与骰骨远端。OAR（+）。
右足超声发现一长约 7 mm 线状高回声碎片，骰骨远端背侧有声影（图 5A）。对足行倒置并动态扫查，碎片在骰骨背侧移动 0.8～1.0 mm，表明碎片与骰骨分离（图 5B 和视频 9）。碎片和骰骨下方之间检测到 PD 信号（图 5C 和视频 10）。声像图表现符合骰骨远端背侧撕脱骨折。因周围骨骼遮蔽或重叠，X 片未发现骨碎片（图 5D 和 E）。CT 证实骰骨背侧撕脱骨折（图 5F 和 G）。
图 5 骰骨撕脱骨折图像。图 A 右骰骨（Cu）和第四跖骨（MT）长轴声像图示从骰骨远端表面分离的线状高回声碎片（三角箭头），间隙（箭头）在中立位为 0.8 mm；图 B 内翻应力长轴声像图，间隙（箭头）增至 1.0 mm；图 C 内翻应力长轴彩色多普勒图，动态扫查时在骰骨背面与碎片（三角箭头）间出现多普勒信号（箭头），相邻的关节处也出现了彩色多普勒信号（*）；前后位（图 D）和斜位（图 E）X 片未显示骨折，足外侧可见籽骨（箭头）； CT 横切面（图 F）和冠状面（图 G）显示骰骨背侧撕脱骨折（三角箭头）
视频 9 内翻应力时可见碎片与骨质分离明显
视频 10 内翻应力时可见碎片与骨质间以及关节间隙内的彩色多普勒信号
病例 5
患者女，77 岁，右足扭伤１天，勉强支撑患腿重量。右第五跖骨粗隆周围出现瘀血、水肿和压痛。OAR（+）。
右第五跖骨超声检查显示跖骨粗隆皮质不连续，内可见混响伪像（图 6A）。动态扫查中第五跖骨间隙从 0.5 增至 0.9 mm（图 6B），且其内间断出现 PD 信号（图 6C 和视频 11）。声像图符合第五跖骨骨折，X 线检查证实右第五跖骨粗隆骨折（图 6D）。
图 6 第五跖骨骨折影像。图 A 第五跖骨粗隆的长轴声像图，可见皮质不连续、台阶样畸形（箭头）和低回声的骨膜下血肿（黑色箭头），中立位间隙宽 0.5 mm，并出现混响伪像（箭头）；图 B 内翻应力长轴声像图，混响伪像（三角箭头）明显，间隙增至 0.9 mm；图 C 内翻应力长轴 PD 图像可见间隙内的多普勒信号（箭头）；图 D 相应 X 线片显示第五跖骨骨折（箭头）
视频 11 内翻应力时间隙内可见能量多普勒信号
作者指出，通常骨折的超声诊断标准包括：（1）骨皮质不连续；（2）皮质阶梯样畸形；（3）骨膜下血肿；（4）局灶性混响伪像；（5） 骨皮质上方软组织水肿；（6）骨折位点压痛。
超声并不是诊断骨折的主要方法，尽管超声发现长骨骨折具有较高的灵敏度和特异性，但对关节周围短骨骨折的诊断价值仍不确定。除了上述的诊断标准外，彩色多普勒超声动态扫描可以更准确和快速地检测出不明显的骨折，可作为另一种有用的骨折诊断技巧。
