5 个病例带你学会足踝部骨折的超声诊断技巧

2018-09-20 22:04 来源:丁香园 作者:方为民
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X 线平片是诊断足踝部骨折的首选方式,其次还可选择 CT 和 MRI,然而超声检查在肌肉骨骼损伤诊断中有着不同于前 3 种影像学检查方式的优势,有可能发现微小或隐匿性骨折。韩国学者 Jin 等人报道了通过彩色多普勒超声结合实时动态扫描准确诊断 足踝部骨折的方法,文章发表在 2018 年第 6 期的 J Ultrasound Med 杂志上。 

作者回顾性分析了 5 例足踝部急性损伤病例。行超声检查的疑似骨折患者依据渥太华踝关节准则(OAR),即足踝区疼痛且伴以下指征之一:(1)内踝周围压痛;(2)外踝周围压痛;(3)无法负重行走超过 4 步。

超声检查时患者取卧位,踝部置于检查者大腿上以便动态扫查(图 1)。静态扫查足踝部确定是否存在骨折声像。动态扫查时,探头紧贴于疑似骨折部位皮肤,按压远端达运动极限,观察骨皮质是否分离和加宽,分离部是否产生多普勒信号。CDFI 检查时,PRF 范围设置在 1000~2500 Hz,可适当调节增益避免伪影。平均扫查时间为 10 分钟,最终诊断由 X 片或 CT 证实。 

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图 1 足踝部检查所需体位和探头的放置。患者足部置于检查者大腿上,足踝部可自由运动

病例 1

患者女,63 岁,行走时踝关节扭伤,尚能负重行走。右外踝稍肿,瘀青,疼痛。 OAR(+)。

超声检查示骨皮质回声中断,周围软组织水肿,腓骨远端皮质周围骨膜增厚(图 2A)。回声中断区加压可出现压痛。内翻应力动态扫查发现不连续区间隙扩大,骨皮质内混响回声增加,与踝关节中立位相比,间隙宽度增加到 1.2 mm(图 2B 和视频 1)。在内翻应力动态扫查期间,间隙内和上方能量多普勒(PD)信号增加。当间隙发生运动时,PD 信号更明显(图 2C 和视频 2)。声像图所见符合腓骨远端骨折,后经 X 线检查证实(图 2D)。 

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图 2 右侧腓骨骨折。图 A 腓骨远端中立位长轴声像图,可见骨皮质局部中断(白色箭头)、中断处混响伪像(三角箭头)、骨膜增厚(黑色箭头)和周围软组织水肿;图 B 腓骨远端最大内翻应力长轴声像图,可见骨皮质间隙(白色箭头)增加至 1.2 mm,混响伪像(三角箭头)更为明显(视频 1);图 C 腓骨远端内翻应力长轴 PD 图像,可见随施加应力增加,间隙(白色箭头)处 PD 信号增加(三角箭头);图 D X 线前后位片显示腓骨远端骨折(三角箭头)

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视频 1 回声中断处的混响伪像随间隙增宽而更为明显

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视频 2 骨皮质不连续处的能量多普勒信号增多

病例 2

患者女,67 岁,摔倒致左踝扭伤1天。脚踝严重瘀青、肿胀,患腿能承受少量重量,左踝关节压痛明显,OAR(+)。

左踝关节超声检查示腓骨远端皮质不连续,中立位间隙宽度为 0.7 mm,周围软组织中度水肿,骨膜增厚(图 3A)。内翻应力动态扫查中,间隙最大距离为 1.8 mm。随着间隙加宽,混响伪像逐渐明显(图 3B 和视频 3),期间可见间隙内交替出现 PD 信号(图 3C 和视频 4)。声像图表现符合腓骨远端骨折,X 片证实为腓骨远端撕脱性骨折(图 3D)。4 周后再行动态扫查,未见裂隙和PW信号,表明骨折愈合(图 3E 和视频 5)。 

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图 3 腓骨骨折影像。图 A 左外踝中立位长轴声像图,可见皮质不连续,裂隙宽约 0.7 mm(白色箭头),还可见混响伪像(三角箭头)、骨膜增厚(黑色箭头)和周围软组织水肿;图 B 左外踝内翻应力长轴声像图,间隙(箭头)增至 1.8 mm,混响伪像(三角箭头)更明显(视频 3);图 C 内翻应力长轴彩色多普勒图,多普勒信号(三角箭头)出现间隙内(箭头,视频 4);图 D 前后斜位 X 片显示腓骨远端撕脱骨折(箭头);图 E 4 周后左外踝长轴声像图,骨折部内翻应力后未见多普勒信号

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视频 3 内翻应力后间隙混响伪像更为明显

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视频 4 间隙内可见彩色多普勒信号

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视频 5 4 周后内翻应力后无彩色多普勒信号

病例 3

患者女,64 岁,踝关节扭伤5天。伤后次日,外院行 X 片检查未见骨折征象。4 天后,左脚踝仍肿胀、瘀青及压痛。OAR(+)。

左外踝超声检查示中立位皮质不连续和外踝移位畸形,并可见骨膜增厚和周围软组织水肿(图 4A)。内翻应力动态扫描中,间隙增加不明显,混响伪像也未增加(图 4B 和视频 6)。因此,单纯动态扫查不能诊断骨折。在多普勒动态扫描中,间隙内可见多普勒信号,似与运动方向交替(图 4C 和 D,视频 7)。此时的声像图符合腓骨远端骨折,X 线提示腓骨远端撕脱性骨折(图 4E)。2 周后,动态扫查未发现间隙和多普勒信号,表明骨折愈合(图 4F 和视频 8)。 

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图 4 腓骨骨折影像。图 A 左外踝中立位长轴声像图,发现阶梯样畸形和皮质中断(白色箭头)、骨膜增厚(黑色箭头)和周围软组织水肿;图 B 左外踝内翻应力长轴声像图,不连续缺损(箭头)加宽不明显;图 C 和 D 为彩色多普勒伴内翻应力长轴图和应力释放图像,箭头示腓骨远端皮质不连续,在缺损间隙内出现彩色多普勒信号(三角箭头);图 E 前后斜位 X 片显示腓骨远端骨折(箭头);图 F 2 周后左外踝长轴声像图,骨折部位施加应力未见多普勒信号

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视频 6 内翻应力动态检查时裂隙未见增宽

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视频7 内翻应力时裂隙处可见彩色多普勒信号

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视频7 2 周后内翻应力时未见彩色多普勒信号

病例 4

患者女,71 岁,右足急性损伤 2 天。外踝前外侧广泛水肿和压痛。压痛位于第五跖骨近端与骰骨远端。OAR(+)。

右足超声发现一长约 7 mm 线状高回声碎片,骰骨远端背侧有声影(图 5A)。对足行倒置并动态扫查,碎片在骰骨背侧移动 0.8~1.0 mm,表明碎片与骰骨分离(图 5B 和视频 9)。碎片和骰骨下方之间检测到 PD 信号(图 5C 和视频 10)。声像图表现符合骰骨远端背侧撕脱骨折。因周围骨骼遮蔽或重叠,X 片未发现骨碎片(图 5D 和 E)。CT 证实骰骨背侧撕脱骨折(图 5F 和 G)。

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图 5 骰骨撕脱骨折图像。图 A 右骰骨(Cu)和第四跖骨(MT)长轴声像图示从骰骨远端表面分离的线状高回声碎片(三角箭头),间隙(箭头)在中立位为 0.8 mm;图 B 内翻应力长轴声像图,间隙(箭头)增至 1.0 mm;图 C 内翻应力长轴彩色多普勒图,动态扫查时在骰骨背面与碎片(三角箭头)间出现多普勒信号(箭头),相邻的关节处也出现了彩色多普勒信号(*);前后位(图 D)和斜位(图  E)X 片未显示骨折,足外侧可见籽骨(箭头); CT 横切面(图 F)和冠状面(图 G)显示骰骨背侧撕脱骨折(三角箭头)

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视频 9 内翻应力时可见碎片与骨质分离明显

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视频 10 内翻应力时可见碎片与骨质间以及关节间隙内的彩色多普勒信号

病例 5

患者女,77 岁,右足扭伤1天,勉强支撑患腿重量。右第五跖骨粗隆周围出现瘀血、水肿和压痛。OAR(+)。

右第五跖骨超声检查显示跖骨粗隆皮质不连续,内可见混响伪像(图 6A)。动态扫查中第五跖骨间隙从 0.5 增至 0.9 mm(图 6B),且其内间断出现 PD 信号(图 6C 和视频 11)。声像图符合第五跖骨骨折,X 线检查证实右第五跖骨粗隆骨折(图 6D)。

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图 6 第五跖骨骨折影像。图 A 第五跖骨粗隆的长轴声像图,可见皮质不连续、台阶样畸形(箭头)和低回声的骨膜下血肿(黑色箭头),中立位间隙宽 0.5 mm,并出现混响伪像(箭头);图 B 内翻应力长轴声像图,混响伪像(三角箭头)明显,间隙增至 0.9 mm;图 C 内翻应力长轴 PD 图像可见间隙内的多普勒信号(箭头);图 D 相应 X 线片显示第五跖骨骨折(箭头)

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视频 11 内翻应力时间隙内可见能量多普勒信号

作者指出,通常骨折的超声诊断标准包括:(1)骨皮质不连续;(2)皮质阶梯样畸形;(3)骨膜下血肿;(4)局灶性混响伪像;(5) 骨皮质上方软组织水肿;(6)骨折位点压痛。

超声并不是诊断骨折的主要方法,尽管超声发现长骨骨折具有较高的灵敏度和特异性,但对关节周围短骨骨折的诊断价值仍不确定。除了上述的诊断标准外,彩色多普勒超声动态扫描可以更准确和快速地检测出不明显的骨折,可作为另一种有用的骨折诊断技巧。

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编辑: 刘德泉

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