摘要：本meta分析对保留后交叉韧带假体和后方稳定型膝关节置换假体的临床预后进行比较。收集和上述两个项目相关的临床文献，共1114例患者（1256例全膝置换）纳入研究。统计结果发现，后方稳定型膝关节假体术后的屈曲功能和关节运动度较好，并发症发生率方面无差异。目前上述差异的临床意义尚不清楚。临床上对膝关节假体的选择取决于（be rest with）术者的个人偏好及假体设计的合理性。
目前对膝关节假体置换术中保留后交叉韧带的意义尚存在争议。保留膝关节后交叉韧带假体（CR）和后方稳定型膝关节假体（PS）在临床上应用均取得了较好的长期效果，如假体生存时间较长，患者满意度较高等。目前关于两类假体效果的临床预后比较研究较多，但结论不统一：有些研究提示组间比较无差异；有些研究提示CR更好；也有研究质疑膝关节后交叉韧带保留的必要性。膝关节假体最为重要的两个指标是膝关节屈曲功能和关节运动度，该两项指标在膝关节置换后患者的疗效评价起决定作用。其他重要的临床功能预后包括：膝关节稳定性，爬梯能力，患者主观功能评分（WOMAC，SF-36）及其他并发症。
传统观点认为，CR假体设计因为保留了后交叉韧带正常关节的生物力学和股骨后滚（rollback）装置，置换术后可以较好的增加关节的屈曲和运动幅度；但最近的多项研究表明，假体置换术后膝关节屈曲时，股骨相对胫骨反常的向前移位。CR假体的支持者认为，尽管存在上述反常运动，但CR假体保留了正常的生理结构，可以对膝关节屈曲活动进行更好的控制，这一功能保留和多个重要的日常活动相关，如蹲跳，下跪，爬楼梯等。相反的，PS假体支持者则认为，使用后方稳定的PCL替代型假体可以从机械力学上增强股骨的后滚运动，从而增加关节运动度。
目前已经有较多的关于两种装置术后患者膝关节运动度的队列或随机对照研究，如前所诉，结论不一，这对假体临床应用意见统一造成了一定的困扰。本Meta研究在于从多个比较PS和CR的随机对照研究中提取相关数据，进行统计学分析，借以明确两者在关节屈曲运动和关节运动度方面是否存在显著差异。鉴于关节屈曲和运动度对全膝关节置换术后功能恢复的决定性影响，本研究将上述两个指标作为研究的主要指标，同时对其他相关指标进行统计学分析，寻找差异。
方法：
搜索策略和选择标准
搜索数据库：Pubmed，Ovid，Cochrane；论文发表时间：1996年1月-2009年12月；检索关键词：“Total Knee Arthroplasty,” “Total Knee Replacement,” “Posterior Stabilized”,”Cruciate retaining,” “Posterior Cruciate Ligament,” 及“Knee Prosthesis.”选择符合下列条件的英文文献：1.人群：单膝或双膝退行性病变；2.干预措施：使用PS或CR行全膝关节置换；3.结果：使用某些方法进行功能评价；4.方法学：前瞻性随机对照临床研究或quasi随机方法研究。
为避免文献遗漏，进行补充检索：1. 对所有高引用文献进行参考文献的回溯检索，手动检索选定文献的参考文献；2.检索所有纳入文献的参考文献；3.手动检索四大骨科学杂志的期刊目录，JBJS Am版和British版，JOA，CORR 1998年至2009年3月；4.对两本主要的关节置换教科书（Insall's The Knee and Campbell's Operative Orthopedics）进行文献追溯。
数据提取
所有纳入文献的人口学数据，膝关节运动度，屈曲运动，患者评分（WOMAC，SF-36），影像学X片，并发症。
研究结果
结果主要指标：屈曲运动和膝关节运动度；次要指标：并发症，爬楼梯稳定性，患者评分（WOMAC，SF-36）。
统计学分析：Revman软件进行统计学指标分析。
结果
符合研究条件的研究
按检索策略，数据库共178篇文献，只有10篇文献符合研究纳入标准；其他方法寻找，在JOA上有2篇文献符合要求。如图1所示。其中8篇文章比较了屈曲运动，6篇文章比较了关节活动范围，2篇文章同时比较了两者；7篇文章记录了其他相关并发症。12篇文献共统计1114例患者，1265个膝关节置换（如表1所示），其中770例患者，853个膝关节置换记录了关节屈曲运动，563例患者，651个膝关节置换记录了关节运动度。1例研究比较了CR和PS后的本体感觉和平衡觉恢复情况，1例研究比较了患者对两种置换关节的喜好程度。
图1：检索策略
表1：所有纳入分析的文献详情
屈曲
关节屈曲运动使用均数±标准差表示，8例研究的屈曲运动具体数据如表2所示。CR及PS在屈曲运动度方面平均差异为2.24（95%可信区间0.57-3.91），PS关节功能更好（p=0.009）。研究的异质性指数I2为40%，异质性P值0.11。
表2：屈曲运动数据森林点状图
关节运动度
同样使用均数±标准差表示，6例研究的关节运动杜具体数据如表3所示。CR及PS在屈曲运动度方面平均差异为3.33（95%可信区间1.36-5.30），PS关节功能更好（p=0.0009）。研究的异质性指数I2为70%，异质性P值0.005。
表3：关节运动度森林点状图
并发症
7/12篇文献记录了并发症，如表4，5所示。总体影响Z值为0.9，P值为0.37，组间比较无显著差异。研究的异质性指数I2为0%，异质性P值0.84。
表4：并发症森林点状图
表5：并发症
讨论
全膝关节置换术可以安全并有效的治疗膝关节骨关节炎引发的疼痛和功能受限。尽管目前该术式的有效性得到了广泛的承认，但其置换关节的假体选择缺仍存在争议。
为了对所有置换假体的有效性进行评估，需要准确的定义置换术后主要功能评价指标。疼痛缓解，假体稳定性，假体生存率，置换膝关节进行日常活动如爬楼梯等，术后较少并发症等在以往较长时间内被认为是功能预后的重要指标。据此，学者们建立了较多术后评分体系，如膝关节学会评分系统（knee society score），SF-36等，对患者预后进行量化便于比较。尽管上述评分体系在膝关节假体置换术后评分中有重要作用，但鉴于其评分患者主观性较大，由此得出的结论相对不可靠。
有研究表明，膝关节关节运动度对置换术后的功能影响起重要作用。目前有较多的研究聚焦于改善膝关节假体运动度和屈曲功能。而上述两个指标测量时较为客观，可靠性较好。
目前关于PS及CR置换术后膝关节运动度和屈曲运动功能的临床I级证据已经较多，但受限于研究的较小样本数量和膝关节假体间设计较小的差异性，目前临床上很难对何种假体更具优势做出肯定结论。早先发表在Cochrane上的一篇系统分析文献对多个文献数据进行了分析总结，发现PS假体的屈曲运动功能更好，但因研究组间的异质性，该结论强度较低。后期已有较多文献发表，由此，我们进行了本次Meta分析研究。本研究共纳入1265例关节置换，其中CR 660例，PS 605例。
我们的研究结果提示：CR和PS在关节运动度和屈曲运动功能上组间比较存在显著差异，其中PS组各项指标均较好，但这两个指标在临床上的意义尚不明确。Ritter等的研究发现关节运动大的患者倾向于功能评分更好，膝关节运动度<118度时，关节功能评分和关节功能呈现正相关。日常的大部分活动关节运动度均小于上述临界值。如，爬梯膝关节运动度约90度。而在非西方国家，下蹲活动和翘二郎腿较为常见，这两个活动要求患者膝关节运动度在111-165度之间。显然，假体设计越符合正常膝关节解剖结构，其术后的功能恢复和患者满意度也越高，但符合正常膝关节解剖结构并不表示其寿命更长。尽管两种膝关节假体在比较时发现两个主要指标存在显著差异，但上述差异和临床相关性目前尚不明确。此外，全膝关节置换术后的关节运动度和屈曲功能并不一定要好于术前。
本研究存在较多的不足。第一，纳入文献的数据不统一。大部分文章只研究了单独的某一个指标，只有较少文献（2篇）研究了两个指标，这减少了可用于纳入研究的患者数量，降低了研究结论的可靠性。第二，纳入Meta分析的文献质量不统一。本研究中采用了Detsky评分系统。将>70%作为高质量文献，只有6/12篇符合要求。第三，该研究没能对其他和膝关节功能相关的指标，如膝关节稳定性，疼痛缓解，爬梯能力等进行比较。
结论
本研究数据提示，后方稳定膝关节置换假体术后具有更好的关节运动度和屈伸功能。但上述差值较小，可能表现在临床功能和患者满意度上并没有显著差别。因为两种膝关节假体置换术后均可以获得较好的长期预后，我们认为无需争论何种膝关节假体更好。手术医生在使用膝关节假体时应当选择自己最为熟悉，自己认为对患者功能预后最好的种类。此外，鉴于上述研究样本量较少，目前仍需要更多大样本的对照研究，借以明确其他膝关节功能相关指标如膝关节稳定性，爬梯功能，本体感觉，疼痛缓解等的组间差异性。
Posterior cruciate-retaining versus posterior-stabilized total knee arthroplasty a meta-analysis
