看《红海行动》挑急救问题,是医生专业的必修课

2018-03-09 19:10 来源:微信公众号 - dxyopeningclass 作者:奥利宝
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最近的《红海行动》刷爆了朋友圈,作为国内为数不多的战事纪实主题的电影,《红海行动》对战场的纪录可谓细致入微。

但是,医生们可能会有疑问。

在这部电影中,主要涉及的医学救治部分大多与出血相关,出现的许多处理措施和日常的临床操作有所不同,甚至大相径庭。

为什么?

环境是如何影响医疗决策的?

可能一部分医生,特别是在基层工作的医生,曾经会有过这样的体会:

「我知道指南说这样做不对,但我只能做到这些了。」

在野外的环境里,更是如此。

实际上,现在的战场医学是一门特殊的医学专业,和我们日常接触的急诊医学有极大的区别。

1996 年,军医 Butler FK 撰写的 Tactical Combat Casualty Care in Special Operations 在 Military Medicine 杂志上公开发表,这篇文章后人视为美军战术作战伤员救护 (Tactical Combat Casutly Care, TCCC) 的开篇之作。

21 世纪以来,美国国防部制定了 TCCC 指南,也成为了如今战场医学的标杆之一。

正因为战场医学的特殊性,影片中的许多操作都和临床实践中的做法有许多差异,我们就来盘点一下《红海行动》中那些稍显特别的医学细节。

而这些细节,可能医生也会偶尔遇到——如果身边没有我们熟悉的诊疗设备进行标准处理时,应该怎么做?

拔出体内的异物,会发生什么?

在这部片子里令人印象深刻的一个细节:在战场上,夏楠(海清 饰)拔出了一位伤员体内的异物。

笔者看到这个细节的时候有所疑惑,相信不少医务人员出身的观众对这个细节可能也会有所怀疑。

在现有的国内外院前急救实践当中,院前急救人员通常都不会拔出患者体内的大型异物——院前创伤生命支持(PHTLS)和国际创伤生命支持(ITLS)指南,以及美军的 TCCC 指南,建议急救人员不要拔出患者体内的大型异物

为了方便转运,一些情况下,急救人员可能会在现场剪短异物留在体外的过长部分。

比如你可能在临床上见到过这样的病例:

钢筋贯通伤

就医时体内异物未拔出

那么,各个指南为什么要求「不能拔出体内的异物」呢?

因为拔出患者体内异物,可能造成严重的、不可控的出血,开放性伤口 (比如开放性气胸) 也可能产生。

然而,并不是没有国际指南支持拔出异物。国际野外医学协会 (WMAI),一家国际主流的野外医学组织在指南中推荐:「如果拔出异物不涉及肌体毁坏严重出血难处理的疼痛,且异物不是刺入眼球的,移除刺入异物。」

在野外的极端环境下,可能无法在 24 小时甚至数天内获得外科手术的机会,而长时间将异物保留在体内可能导致致命的感染。权衡利弊显得十分重要。

如果施救者能明确异物拔出可能导致的伤害,或具有充分的外科条件,还是可以考虑移出异物,以避免感染等风险。

止血带该怎么用?

在这部影片中,医疗兵陆琛在投掷手榴弹后,左手被炸飞。他立即掏出了绞棒式战时止血带(Combat Application Tourniquet, C.A.T.)。遗憾的是,这个镜头非常短,我们没能看到陆琛是如何使用这种止血带的 (毕竟国内较少有急救医疗服务系统备了绞棒式止血带)。

安放好止血带后,通过旋转绞棒来不断地施加压力,直到出血停止 (远端脉搏消失可能不是合适的标志),记录使用止血带的时间。

C.A.T. 止血带

止血带是主流止血策略中最有效的止血手段。然而,国内外临床实践中,止血带极少被使用,甚至有很多医务人员或急救人员因为肢体损伤的风险而不愿意使用止血带。

越来越多的证据支持在常规止血方法无效时积极使用止血带。美国外科医师学院(ACS)在美国呼吁急诊医生不要因为畏惧肢体损伤而不积极使用止血带。在院前创伤生命支持(PHTLS)教材中指出,长时间使用止血带 (>120 分钟) 是安全的

许多临床试验也肯定了在城市环境下,使用止血带后患者通常可以在数小时内抵达急诊室获得外科支持,在此类情况下,几乎不可能导致严重的、不可逆的肢体损伤 (这里的肢体损伤其实是截肢或肢体坏死的风险)。

然而,与之相对的,在《红海行动》展示的野外或战场环境中,使用止血带又是另一种考虑。

在长时间无法得到外科支持时——例如野外——如果不使用止血带,患者会最终死于出血,与外出血而死相比,截肢显然是一种可接受的风险

国际急诊医学联盟 (IFEM) 教材推荐,连续使用 6 个小时以上的止血带不应松开,因为此时肢体已经严重坏死,释放止血带可能导致毒素释放。此类患者往往需要截肢。

无论对于院前急救还是野外医学、战术或军事医学,最大限度控制外出血都是接诊创伤者时的首要目标,但为了实现这个相同的目标,在不同的场合下,往往会做出不同的方案,甚至付出不同的代价。

止血钳什么时候使用?

影片中,战士们处理一位妇女的大腿动脉被扎破时,使用了止血钳夹住动脉来控制出血。

止血钳确实是非常根本的止血手段,但是国外院前创伤指南却不将其作为主流手段考虑,原因就是,在院外创伤环境,止血钳的使用可能非常困难,也浪费时间。止血钳同样不是美军 TCCC 推荐的止血手段。

那动脉出血时,最快速的止血方法应该是什么?这里,医生看的急救指南与野外医学基本一致。

通常情况下,对于严重的大动脉出血,应该以直接压迫作为暂时的减缓止血手段 (对于大动脉出血,单纯的直接压迫甚至是充分的加压包扎都可能无法完全控制出血,但可以减缓出血速度),然后立即考虑使用止血带或其它有效的止血手段。

条件允许时,止血钳可作为备选。

没有出现的新型止血药物

如果说笔者对这部片子有什么遗憾,应该就是没有出现各类新型止血药物。

新型止血药物在最近十年得到了极大的发展,由于显著的止血效果和广泛的可用范围,如今已有越来越多的国家或军队选配各类新型止血药物。

美军使用的沸石止血粉、壳聚糖类止血材料和中国解放军使用的某种分子筛材料都属于新型止血药物。这些药物可以非常好地控制不能使用止血带部位的出血,比如腹股沟、腋下等位置。


某种美军广泛配备并使用的新型止血药

并有民用版本可供选择

几乎所有的创伤指南都将这样的止血材料列入了全文讨论,但不同的指南的看法不同。对于腹股沟等不方便使用止血带的位置的出血,新型止血药物是唯一的出路。

在美国等国家或地区,部分止血药物还已经走入了民用市场,甚至可以被普通人用于严重出血的急救,但中国使用的新型止血药物目前无法在一般的医疗中使用。

原则不变,方案可变

全球最大的的创伤课程里,有这样一句话:原则不变,方案可变

近十年来,创伤学的许多理念已经被革新。如今,无论是在公众急救,还是在战地救护、军事医学、野外医学中,最大程度控制外出血都已经成为了创伤救治最基础、最重要的考虑,

在城市中的急救医生,院前创伤救治及院内创伤处置还是应当以民用创伤指南为主要依据。

但是,将最新的理念和知识与自身的经验结合,根据现场和病人的具体状况,设置合理的治疗预期,才能提供最适合实际的医疗救治。这一点,正是每个医生的必修课。

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编辑: 吴淑娟

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